నాటింగ్‌హామ్ NHS ట్రస్ట్ ప్రాంప్ట్‌లో ‘భయంకరమైన’ ప్రసూతి సంరక్షణ వైఫల్యాలు పబ్లిక్ విచారణ కోసం పిలుపునిస్తున్నాయి | NHS

భయంకరమైన వైఫల్యాలు 520 మంది తల్లులు మరియు శిశువులకు దారితీశాయి నాటింగ్‌హామ్ ఇంగ్లండ్ అంతటా ప్రసూతి సంరక్షణపై బహిరంగ విచారణ కోసం, హాని లేదా మరణానికి గురవుతున్నట్లు, స్పార్కింగ్ పిలుపునిచ్చింది.

మొత్తం మీద, 444 మంది మహిళలు మరియు 76 మంది నవజాత శిశువులు “సంభావ్యంగా నివారించగల” ఫలితాలను ఎదుర్కొన్నారు, ఇది హేయమైనది మూడేళ్ల సుదీర్ఘ సమీక్ష NHS చరిత్రలో అతిపెద్ద ప్రసవ కుంభకోణం ముగిసింది.

జేమ్స్ ముర్రే, ఆరోగ్య కార్యదర్శి, నాటింగ్‌హామ్ యూనివర్శిటీ ఆసుపత్రులలో ప్రసూతి సేవలపై డోనా ఒకెండెన్ యొక్క నివేదిక ద్వారా బహిర్గతం చేయబడిన వైఫల్యాల స్వభావం మరియు స్థాయిని తెలిపారు. NHS ట్రస్ట్ (NUH) 2012 మరియు 2025 మధ్య “భయంకరమైన” మరియు “చిల్లింగ్”.

కుటుంబాలు “దాదాపు ప్రతి మలుపులో ప్రమాదకరమైన మరియు విషాదకరమైన లోపభూయిష్ట సంరక్షణ” మరియు “NHS వాటిని విపత్తుగా విఫలమయ్యాయి” అని ముర్రే చెప్పారు. “అనేక మంది అనుభవించిన నిర్లక్ష్యం, అసమర్థత, జాత్యహంకారం, వివక్ష, ధిక్కారం మరియు వేధింపుల” యొక్క 401 పేజీల Ockenden యొక్క ఖాతాని చదవడానికి అతను “వినాశనానికి గురయ్యాడు” మరియు “గుండె పగిలిపోయాడు”.

గౌరవనీయమైన ప్రసూతి భద్రతా నిపుణుడు ఒకెండెన్, NUH యొక్క రెండు ఆసుపత్రులు, క్వీన్స్ మెడికల్ సెంటర్ మరియు నాటింగ్‌హామ్ సిటీ హాస్పిటల్‌లో ప్రసూతి సంరక్షణ గురించి స్పష్టమైన మరియు వివరణాత్మక చిత్రాన్ని చిత్రించాడు. “బహుళ” స్త్రీలు అక్కడ ప్రమాదకరమైన పేద మరియు కొన్నిసార్లు “క్రూరమైన” సంరక్షణను అనుభవించారు, సిబ్బంది తక్కువగా ఉండటం సాధారణమైనది, రోగి భద్రతా సంఘటనల నుండి పాఠాలు నేర్చుకోలేదు మరియు సిబ్బందిని “భయపెట్టే సమూహాల” ద్వారా బెదిరింపులు ఎక్కువగా ఉన్నాయని ఆమె కనుగొంది.

నాటింగ్‌హామ్ మెటర్నిటీ ఫ్యామిలీస్ గ్రూప్, దాదాపు 600 నష్టపోయిన మరియు మరణించిన కుటుంబాలకు ప్రాతినిధ్యం వహిస్తుంది, మొత్తం NHS అంతటా ప్రసూతి మరియు నియోనాటల్ కేర్‌లో వైఫల్యాలను పరిశోధించడానికి చట్టబద్ధమైన పబ్లిక్ విచారణను ఏర్పాటు చేయమని కైర్ స్టార్మర్‌ను కోరింది “ఎందుకంటే పూర్తి నిజం తెలిసినప్పుడు మాత్రమే సురక్షితమైన సంరక్షణ స్థిరంగా అందించబడుతుంది”.

ప్రభుత్వం ఆ అభ్యర్థనను పరిశీలిస్తోందని ముర్రే చెప్పారు. “ఈ దశలో మనం టేబుల్ నుండి ఏదైనా తీసివేయాలని నేను అనుకోను,” అటువంటి దర్యాప్తు యొక్క అవకాశంపై నొక్కినప్పుడు అతను చెప్పాడు.

కానీ బాధిత కుటుంబాలు అలాంటి చర్యకు మద్దతు ఇవ్వవని ఆయన నొక్కి చెప్పారు. “నేను కుటుంబాలతో మాట్లాడుతున్నప్పుడు, కొందరు బహిరంగ విచారణను కోరుకుంటారు, మరికొందరు భిన్నమైన అభిప్రాయాన్ని తీసుకుంటారు, కానీ నేను మాట్లాడిన కుటుంబాలన్నింటిని ఏకం చేసేది జవాబుదారీతనం మరియు ప్రసూతి సేవలను అందించే విధానంలో మార్పు జరగాలనే కోరిక, తద్వారా మహిళలు వినేవారు,” అని అతను చెప్పాడు.

ఒకెండెన్ మరియు ఆమె ప్రసూతి నిపుణుల బృందం 2006 మరియు 2024 మధ్య 27 మంది తల్లుల మరణాలను పరిశోధించింది మరియు “ఆరు మరణాలలో ఫలితంపై ప్రభావం చూపే లేదా గణనీయంగా ప్రభావితం చేసే సంరక్షణలో వైఫల్యాలను గుర్తించింది”.

సిబ్బంది మహిళలు చెప్పేది వినకపోవడం లేదా వారు లేవనెత్తిన ఆందోళనలపై తక్షణమే చర్యలు తీసుకోవడం మాతృ మరణాలకు సంబంధించిన “సాధారణ వైఫల్యాలలో” ఒకటని వారు కనుగొన్నారు, అలాగే మహిళలు స్కాన్‌లు చేయడంలో జాప్యం చేస్తున్నారు.

NUH సంరక్షణలో ప్రసూతి సంరక్షణ సురక్షితం కాదని కుటుంబాలు హెచ్చరించడంతో అప్పటి ఆరోగ్య కార్యదర్శి సాజిద్ జావిద్ 2022లో సమీక్షకు ఆదేశించారు. ప్రసవ సమయంలో ఆక్సిజన్ అందక శిశువులు మరణించిన సందర్భాలు లేదా ఆసుపత్రిలో సోకిన ఇన్‌ఫెక్షన్ కారణంగా లేదా మంత్రసానులు మరియు వైద్యులు తల్లి ప్రసవాన్ని సరిగ్గా నిర్వహించకపోవడం లేదా ప్రసవానంతర సంరక్షణను అందించకపోవడం వంటి కారణాల వల్ల కూడా ఇది పరిశీలించబడింది.

31 మంది నవజాత శిశువుల మరణాల యొక్క వివరణాత్మక పరీక్షలు వారికి తగిన సంరక్షణ లభించలేదని మరియు వాటిని భిన్నంగా నిర్వహించినట్లయితే, వారు బహుశా హానిని నివారించవచ్చని నిర్ధారించారు.

తల్లులు మరియు శిశువులను ప్రమాదంలో పడేసే క్లినికల్ కేర్‌లో పునరావృతమయ్యే వైఫల్యాలను నివేదిక తెలియజేస్తుంది మరియు కొన్ని సందర్భాల్లో విపత్కర పరిణామాలను కలిగి ఉంది. ప్రసవ సమయంలో శిశువులను సరిగ్గా పర్యవేక్షించడంలో పదేపదే వైఫల్యాలు, గర్భాశయంలో ఉన్నప్పుడు శిశువు ఆరోగ్యం యొక్క CTG ట్రేస్-రీడింగ్‌ను తప్పుగా అర్థం చేసుకోవడం, శిశువులు బాధలో ఉన్నప్పుడు గుర్తించకపోవడం మరియు మంత్రసానులు ఆందోళన చెందుతున్న కేసులను అత్యవసరంగా వైద్యులకు అందించకపోవడం మరియు అవసరమైన సంరక్షణ మరియు చికిత్సపై త్వరిత నిర్ణయం తీసుకోవడం వంటివి ఉన్నాయి.

“అనేక సందర్భాలలో ఈ వైఫల్యాలు తీవ్రమైన నియోనాటల్ గాయం, ప్రసవం మరియు నవజాత శిశు మరణాలకు దోహదపడ్డాయి” అని నివేదిక పేర్కొంది.

మొత్తం మీద, 2,536 కుటుంబాలు మరియు 838 ప్రస్తుత లేదా మాజీ NUH సిబ్బంది సమీక్ష బృందానికి ఆధారాలు ఇచ్చారు. ఇది కూడా కనుగొంది:

• NUHలో “బెదిరింపు మరియు విష సంస్కృతి” అనేక సంవత్సరాలుగా కొనసాగింది మరియు సంరక్షణను మెరుగుపరచడానికి కదలికలను అడ్డుకుంది.

• ప్రసూతి సేవా నిర్వాహకులు మరియు ట్రస్ట్ సీనియర్ నాయకులు రెండు ఆసుపత్రులలోని ప్రసూతి యూనిట్లలో తీవ్రమైన సమస్యల గురించి పదేపదే హెచ్చరించినప్పటికీ సమర్థవంతమైన చర్యలు తీసుకోలేదు.

• ప్రసూతి సిబ్బంది “ప్రసవంలో ప్రవేశం కోరుతున్న స్త్రీలను చేర్చుకోని సంస్కృతి”ని ప్రదర్శించారు, ఇది వారికి మరియు వారి శిశువులకు ఎదురయ్యే ప్రమాదాలు ఉన్నప్పటికీ.

• రెండు ప్రసూతి యూనిట్లు స్థిరంగా తక్కువ సిబ్బందిని కలిగి ఉన్నాయి మరియు అవి నిర్వహించాల్సిన జననాల సంఖ్య మరియు కేసుల సంక్లిష్టతను తట్టుకోలేకపోయాయి.

• గర్భధారణ ప్రారంభంలోనే మరణించిన ఒక పసికందు “ప్రయోగశాల సిబ్బంది తన పోస్ట్‌మార్టం పరీక్ష తర్వాత అనుకోకుండా క్లినికల్ వ్యర్థాలను పారవేసారు”, ఆమె తల్లిదండ్రుల బాధను పెంచింది.

తమకు ఎదురైన భయానక అనుభవాల గురించి కుటుంబీకులు ఒకెండేన్‌కు చెప్పారు. కొంతమందికి నొప్పి నివారణ నిరాకరించబడింది లేదా చాలా తక్కువగా ఇవ్వబడింది. “ఇది క్రూరంగా అనిపించింది … బాధాకరమైనది … వారు నాపై అరుస్తున్నారు: ‘మీరు మిమ్మల్ని మీరు కలిసి లాగాలి,'” అని ఒక మహిళ చెప్పింది.

Ockenden ప్రవర్తనలో కొన్నిసార్లు “క్రూరమైన” మరియు కనికరం లేకపోవడంతో, సిబ్బంది మహిళల ఆందోళనలను తిరస్కరించవచ్చు. “ఇది మీ మొదటి బిడ్డా? కొంచెం పారాసెటమాల్ తీసుకొని వేడిగా స్నానం చేయండి’ అని ఆమెకు చెప్పబడిందని ఒకరు చెప్పారు.

నాటింగ్‌హామ్ మెటర్నిటీ ఫ్యామిలీస్ గ్రూప్, సాక్షులను హాజరుకావాలని బలవంతం చేసే అధికారంతో పూర్తి బహిరంగ విచారణ ఆవశ్యకతను, ట్రస్ట్ మరియు స్థానిక NHS బాడీలను పర్యవేక్షిస్తున్న చాలా మంది సీనియర్ వ్యక్తులు ఓకెన్‌డెన్‌తో మాట్లాడటానికి “భయంకరమైన” తిరస్కరణను నొక్కిచెప్పారు.

“బహుళ సందర్భాలలో” చాలా మందిని అడిగినప్పటికీ, దాదాపు సగం మంది ప్రస్తుత మరియు మాజీ NUH ఎగ్జిక్యూటివ్‌లు విచారణలో పాల్గొనమని కోరింది. NHS క్లినికల్ కమీషనింగ్ గ్రూప్ మరియు ఇంటిగ్రేటెడ్ కేర్ బోర్డ్‌లలోని నాయకులలో ప్రతిస్పందన మరింత దారుణంగా ఉంది – సంప్రదించిన 14 మందిలో నలుగురు మాత్రమే మాట్లాడారు.

ఓకెండెన్ ట్రస్ట్ పనిచేయని, చెడుగా అమలు చేయబడిందని మరియు దాని ప్రసూతి యూనిట్లలో సంరక్షణ గురించి ప్రమాదకరమైన నిజాన్ని ప్రజల దృష్టి నుండి దాచాలని నిర్ణయించుకున్నట్లు వివరించింది.

చాలా మంది NUH సీనియర్ మేనేజర్‌లు విచారణకు సాక్ష్యాలు ఇవ్వకూడదని ఎంచుకున్నారని మరియు వారిని తొలగించాలని సూచించడాన్ని కుటుంబాలు “భయంకరమైనవి”గా పేర్కొన్నాయి.

“ప్రసూతి భద్రత మీకు పట్టింపు లేదని మీరు నిరూపించారు, కానీ స్వీయ-సంరక్షణ అవసరం. ఈ సమీక్ష ప్రక్రియలో నిర్మాణాత్మకంగా మరియు నిజాయితీగా పాల్గొనడంలో మీరు వైఫల్యం తల్లులు మరియు శిశువులను సురక్షితంగా ఉంచడానికి మీరు అనర్హులని రుజువు చేస్తుంది.

“మీరు NHSలో పని చేయడానికి తగినవారా అని సీనియర్ నాయకులు మరియు నియంత్రణాధికారులు ప్రశ్నలు అడగాలి” అని వారు ఒక ప్రకటనలో తెలిపారు.

జాక్ మరియు సారా హాకిన్స్ 2016లో పుట్టకముందే తమ కుమార్తె హ్యారియెట్ ఎందుకు చనిపోయిందనే సత్యాన్ని వెతుకుతున్నప్పుడు NUH మరియు అనేక నియంత్రణ సంస్థలు “సమాచారాన్ని అణచివేయడాన్ని” ఎలా అనుభవించారో ఒకెండెన్ యొక్క నివేదిక తెలిపింది.

బర్త్ ట్రామా అసోసియేషన్ చీఫ్ ఎగ్జిక్యూటివ్ కిమ్ థామస్ మాట్లాడుతూ, ఓకెండెన్ యొక్క “షాకింగ్” నివేదిక “ఫిర్యాదులు చేసినప్పుడు, ట్రస్ట్ యొక్క ప్రవృత్తి ఎలా దర్యాప్తు చేయడం కంటే, వైఫల్యాలను కప్పిపుచ్చుకోవడమే” అని చూపించింది.

“పాపం, నాటింగ్‌హామ్ ప్రత్యేకమైనది కాదని మేము నమ్ముతున్నాము. ఒక స్వచ్ఛంద సంస్థగా మేము దేశవ్యాప్తంగా ఉన్న ఆసుపత్రుల నుండి ఇలాంటి కథనాలను వింటున్నాము” అని ఆమె జోడించింది.

అని ముర్రే ప్రకటించాడు మార్తా పాలన – ఇది రోగులకు ప్రత్యేక వైద్య బృందం ద్వారా వారి సంరక్షణపై స్వతంత్ర రెండవ అభిప్రాయాన్ని పొందే హక్కును ఇస్తుంది – ఇంగ్లండ్‌లోని ప్రతి ప్రసూతి యూనిట్‌లో, Ockenden సూచించినట్లుగా అమలు చేయబడుతుంది.

భవిష్యత్తులో, ప్రసూతి విచారణలకు సాక్ష్యం ఇవ్వడానికి నిరాకరించే ప్రస్తుత లేదా గత NHS సిబ్బంది అలా చేయవలసి ఉంటుంది లేదా రెండు సంవత్సరాల వరకు జైలు శిక్షకు గురయ్యే ప్రమాదం ఉంది, ఇది తరచుగా సంరక్షణ వైఫల్యాలు మరియు వైద్యపరమైన నిర్లక్ష్యంతో పాటుగా వేళ్లూనుకున్న “నిశ్శబ్ద సంస్కృతి”ని విచ్ఛిన్నం చేయడానికి ప్రయత్నిస్తుంది.

లీడ్స్ మరియు సస్సెక్స్‌లో NHS ప్రసూతి సంరక్షణ యొక్క స్థానిక వైఫల్యాలు అని కుటుంబాలు చెప్పే వాటిపై నాటింగ్‌హామ్-శైలి సమీక్షలను Ockenden ఇప్పటికే నడిపిస్తోంది.

“నాటింగ్‌హామ్‌షైర్ ప్రజలు మరియు కమ్యూనిటీలకు” ఒక బహిరంగ లేఖలో, NUH చీఫ్ ఎగ్జిక్యూటివ్, ఆంథోనీ మే మరియు చైర్, నిక్ కార్వర్ ఇలా అన్నారు: “మా సేవలలో సంరక్షణ పొందుతున్నప్పుడు హాని, నష్టం, గాయం లేదా బాధను ఎదుర్కొన్న మహిళలు మరియు కుటుంబాలకు మేము నిస్సందేహంగా క్షమాపణలు చెబుతున్నాము.”

ఇంగ్లాండ్ అంతటా ప్రసూతి సేవలను మెరుగుపరచడానికి ప్రభుత్వం మరియు NHS ఉన్నతాధికారులు “శాశ్వతమైన మార్పును అందజేస్తారని” ముర్రే ప్రతిజ్ఞ చేశాడు. డిపార్ట్‌మెంట్ ప్రసవ సేవలను సరిదిద్దడానికి ఒక కార్యాచరణ ప్రణాళికను తెలియజేయడంలో ఒకెండెన్ యొక్క ఫలితాలు సహాయపడతాయి ఆరోగ్యం మరియు సోషల్ కేర్ యొక్క మెటర్నిటీ టాస్క్‌ఫోర్స్ రూపొందుతోంది.