2 రోజుల్లో రెండుసార్లు ER సహాయం కోరిన స్వదేశీ రోగి ఆమె చనిపోయే ముందు నొప్పితో ‘ఏడ్చింది’, విచారణ వింటుంది

నేటి విచారణ ప్రక్రియ గురించి ఏమి తెలుసుకోవాలి

హీథర్ వింటర్‌స్టెయిన్ మరణం కోసం అంటారియో కరోనర్ విచారణలో 11వ రోజు, నాలుగు సంవత్సరాల క్రితం సెయింట్ కాథరిన్స్ ఆసుపత్రిలో ఆమె సెప్సిస్ మరణంలో దైహిక జాత్యహంకారం మరియు పక్షపాతం ఏ పాత్ర పోషించి ఉండవచ్చు అనే దానిపై ఎక్కువగా దృష్టి సారించింది.

2021లో వింటర్‌స్టెయిన్ మరణించిన ఆసుపత్రిని పర్యవేక్షిస్తున్న నయాగరా హెల్త్‌తో ఉన్న అధికారుల నుండి న్యాయమూర్తులు మరియు విచారణ అధిపతి జూలియన్ రాయ్ వాంగ్మూలాన్ని విన్నారు. 24 ఏళ్ల ఆమె మొదట డిసెంబరు 9న పడిపోవడం నుండి శరీర నొప్పికి చికిత్స పొందింది, కానీ టైలెనాల్‌తో ఇంటికి పంపబడింది మరియు ఆమె పరిస్థితి మరింత దిగజారితే తిరిగి రావాలని చెప్పారు. మరుసటి రోజు, ఆమె కుప్పకూలడానికి ముందు డాక్టర్ కోసం ER లో రెండు గంటలకు పైగా వేచి ఉంది.

ఆమెను సజీవంగా ఉంచడానికి వైద్య సిబ్బంది గంటల తరబడి శ్రమించిన తర్వాత వింటర్‌స్టెయిన్ మరణించింది.

రీజనల్ హెల్త్ అథారిటీ ప్రెసిడెంట్ మరియు CEO అయిన లిన్ గెర్రిరో, వింటర్‌స్టెయిన్ మరణానికి మూలకారణంగా స్వదేశీ వ్యతిరేక జాత్యహంకారాన్ని సూచించడానికి ఆమె “కష్టపడుతోంది” అని విచారణలో చెప్పారు, ఎందుకంటే ఫ్రంట్-లైన్ సిబ్బంది రోగి యొక్క నేపథ్యం తమకు తెలియదని సంవత్సరాలుగా ఆమెకు పదేపదే చెప్పారు.

అయినప్పటికీ, “ఆరోగ్య సంరక్షణలో పూర్తిగా దైహిక జాత్యహంకారం మరియు స్వదేశీ జాత్యహంకారం ఉంది” అని గెర్రిరో అంగీకరించాడు. ఇంట్రావీనస్ మాదకద్రవ్యాల వినియోగం మరియు గృహ అస్థిరతకు సంబంధించిన “స్పృహలేని పక్షపాతం” వింటర్‌స్టెయిన్ చికిత్సలో పెద్ద పాత్రలను పోషించి ఉండవచ్చా అని ఆమె ఇంకా ఆశ్చర్యపోతున్నట్లు ఆమె చెప్పింది.

వింటర్‌స్టెయిన్ మరణానంతరం, ఆసుపత్రి వ్యవస్థ చట్టం ప్రకారం అవసరమైన అంతర్గత సమీక్షను ప్రారంభించింది, అలాగే ఈ కేసును పరిశీలించడానికి మరియు స్వదేశీ సంరక్షణను మెరుగుపరచడానికి సిఫార్సులతో ముందుకు రావడానికి స్వదేశీ సభ్యులతో కూడిన ప్యానెల్‌తో బాహ్య సమీక్షను ప్రారంభించింది.

ఆ సిఫార్సులు చాలా అమలు చేయబడ్డాయి, గెర్రిరో పేర్కొన్నారు. ఉదాహరణకు, ER డిపార్ట్‌మెంట్‌లో, IV మాదకద్రవ్యాల వినియోగం ఇప్పుడు సెప్సిస్ స్క్రీనింగ్‌కు రెడ్ ఫ్లాగ్‌గా కనిపిస్తుంది మరియు రోగులను తిరిగి అంచనా వేయడానికి అదనపు వెయిటింగ్ రూమ్ సిబ్బంది ఉన్నారు.

డిసెంబరు 10, 2021న వింటర్‌స్టెయిన్ ఉన్న సమయంలోనే ERలో ఉన్న ఒక రోగి ఆమె చూసిన దాని గురించి భావోద్వేగ ఖాతా ఇచ్చిన తర్వాత గెర్రిరో యొక్క సాక్ష్యం వచ్చింది.

షెరిల్ హట్టన్ విచారణలో మాట్లాడుతూ, వింటర్‌స్టెయిన్ డాక్టర్‌ని చూడడానికి నిరీక్షిస్తున్నప్పుడు పిండం పొజిషన్‌లో బాధతో నేలపై మెలికలు తిరుగుతున్నట్లు చూసింది.

“ఆమె బిగ్గరగా ఏడుస్తోంది, మూలుగుతూ, నొప్పితో ఉంది,” హట్టన్ చెప్పాడు.

“మొదట, ఇది నిజంగా బిగ్గరగా ఉంది. ఇది నిశ్శబ్దంగా మరియు నిశ్శబ్దంగా మారింది. చివరిలో, ఇది దాదాపు వింపర్.”

వింటర్‌స్టెయిన్ గురించి ఆమె ఆందోళన చెందుతోందని చెప్పడానికి ఆసుపత్రి సిబ్బందిని సంప్రదించడానికి తాను చాలా “భయపడ్డాను” అని హట్టన్ చెప్పింది.

విచారణను ముగించడానికి, ఆసుపత్రి ఫిర్యాదుల ప్రక్రియ ఎలా పని చేస్తుందో మరియు ఆమె మొదటి ఆసుపత్రి సందర్శనలో వింటర్‌స్టెయిన్‌ను అంచనా వేసిన ER డాక్టర్‌తో ఏవైనా సమస్యల గురించి విన్నారా అని రాయ్, ప్రాంతీయ ఆరోగ్య అథారిటీ యొక్క ఎమర్జెన్సీ మెడిసిన్ చీఫ్ అయిన డాక్టర్ రఫీ సెట్రాక్‌ని అడిగారు.

ఆ ఫిర్యాదుల గురించి తనకు తెలియదని, అయితే వైద్యుడు కొన్నిసార్లు “కమ్యూనికేషన్‌లతో పోరాడుతున్నాడని” తనకు తెలుసునని సెట్రాక్ చెప్పాడు.

మార్చి 30న ప్రారంభమైన విచారణ గురువారం కొనసాగుతుంది మరియు ఈ వారంలో ముగుస్తుంది.