2 ER సందర్శనల తర్వాత అంటారియో ఆసుపత్రిలో మరణించిన స్వదేశీ మహిళ కుటుంబం విచారణలో నరహత్య తీర్పును కోరింది

హీథర్ వింటర్‌స్టెయిన్ కుటుంబం ఆమె అంచనా మరియు చికిత్సలో చేసిన పక్షపాతాలు మరియు లోపాల కారణంగా సెయింట్ కాథరిన్స్, ఓంట్., ఆసుపత్రిలో 2021లో జరిగిన సెప్సిస్ మరణాన్ని ఒక హత్యగా నిర్ధారించాలని విచారణ జ్యూరీని కోరింది.

వింటర్‌స్టెయిన్, 24, ఎవరు గ్రాండ్ రివర్‌లోని సిక్స్ నేషన్స్‌తో సంబంధాలతో కయుగా నేషన్‌లో సభ్యుడు, పడిపోవడంతో వరుసగా రెండు రోజులు అంబులెన్స్‌లో ఆసుపత్రికి తీసుకెళ్లారు. ఆమెను డిసెంబరు 9న ఇంటికి పంపారు మరియు మరుసటి రోజు అత్యవసర విభాగానికి తిరిగి వచ్చారు, కానీ 2½ గంటల నిరీక్షణ తర్వాత ఆమె కుప్పకూలిపోయింది మరియు ఆమెను రక్షించే ప్రయత్నాలు చేసినప్పటికీ మరణించింది.

కుటుంబం తరపు న్యాయవాది రాచెల్ గార్డనర్ సోమవారం విచారణలో వింటర్‌స్టెయిన్ వైద్య సహాయం కోరుతున్నప్పుడు “చర్యలు మరియు లోపాలు” “హత్యకు సమానం” అని చెప్పారు.

గార్డనర్ మరియు ఇతరులు విచారణ యొక్క 14వ రోజున న్యాయమూర్తులకు తుది వాదనలు ఇచ్చారు.

మరణానికి సంబంధించిన వైద్యపరమైన కారణాలు మరియు ఎవరైనా ఎలా మరణించారు — సహజ కారణాలు, ప్రమాదం, హత్య, ఆత్మహత్య లేదా నిశ్చయించబడని వాటితో సహా ప్రశ్నలకు సమాధానమివ్వడం కరోనర్ జ్యూరీకి బాధ్యత వహిస్తుంది. న్యాయమూర్తులు కూడా వారికి సమర్పించిన సాక్ష్యాల ఆధారంగా సిఫార్సులు చేయవచ్చు, కానీ వారు చట్టపరమైన బాధ్యతను కనుగొనకుండా లేదా ఎవరిపైనా నిందలు వేయకుండా నిషేధించబడ్డారు.

విచారణ, విచారణ హత్యల తీర్పులు వేర్వేరుగా ఉన్నాయి

విచారణలో నరహత్య తీర్పు భిన్నంగా ఉంటుంది, ఎవరైనా మరణానికి నేరపూరితంగా బాధ్యులుగా గుర్తించబడినప్పుడు, విచారణలో నరహత్య తీర్పు భిన్నంగా ఉంటుంది, గార్డనర్ వివరించారు.

మరణానికి కారణమయ్యే లేదా గణనీయంగా దోహదపడే గాయం ఫలితంగా “ప్రమాదం కాని” చర్యలు ఉంటే, విచారణ జ్యూరీ నరహత్యని నిర్ధారించగలదు.

వింటర్‌స్టెయిన్ కేసు ఇదే అని కుటుంబ న్యాయవాది విచారణకు తెలిపారు.

వింటర్‌స్టెయిన్‌కు మొదటిసారిగా సెయింట్ క్యాథరిన్స్ ఆసుపత్రికి (ప్రస్తుతం మరోట్టా ఫ్యామిలీ హాస్పిటల్ అని పిలుస్తారు) వెళ్ళినప్పుడు తీవ్రమైన నొప్పి వచ్చింది, అయితే అత్యవసర విభాగం వైద్యుడు – డాక్టర్ ఎమాద్ నూర్ – ఆమెకు జ్వరం లేనందున ఇన్‌ఫెక్షన్ లేదని తోసిపుచ్చింది, విచారణలో గతంలో వినిపించింది.

నూర్ కూడా రక్తపని చేయడాన్ని ఎంచుకుంది మరియు ఆమె లక్షణాలను “సామాజిక సమస్యలకు” ఆపాదించింది. అతను తన వైద్యుని నోట్స్‌లో పదార్థ వినియోగం మరియు ఆందోళన రుగ్మత యొక్క చరిత్రను పేర్కొన్నాడు మరియు ఇతర ఆధారాల ప్రకారం, ఆమె లక్షణాలు మరింత తీవ్రమైతే తిరిగి రావడానికి సూచనలతో ఒక బస్సు టిక్కెట్ మరియు టైలెనాల్‌తో ఆమెను ఇంటికి పంపారు.

విచారణలో ఇన్ఫెక్షియస్ డిసీజ్ స్పెషలిస్ట్, డాక్టర్ డొమినిక్ మెర్ట్జ్ నుండి మునుపటి వాంగ్మూలం వినిపించింది, సెప్సిస్ ఉన్న కొంతమందికి జ్వరాలు ఉండవని చెప్పారు.

బ్లడ్‌వర్క్ ఇన్‌ఫెక్షన్‌ను సూచించే వాపు మరియు అవయవ పనిచేయకపోవడాన్ని బహిర్గతం చేసి ఉండవచ్చు, దీని ఫలితంగా వింటర్‌స్టెయిన్ యాంటీబయాటిక్స్‌లో ఉంచబడి ఉండవచ్చు, అది ఆమె ప్రాణాలను రక్షించగలదు.

“సరైన అంచనా మరియు చికిత్స నిర్వహించబడి ఉంటే, హీథర్ ఆమె మనుగడకు ఉత్తమ అవకాశాలను కలిగి ఉండేది,” గార్డనర్ వాదించాడు.

డిసెంబరు 10న వింటర్‌స్టెయిన్ ఆసుపత్రికి తిరిగి వచ్చినప్పుడు మరియు అత్యవసర విభాగం వెయిటింగ్ రూమ్‌కు పంపబడినప్పుడు ఏమి జరిగిందో అదే చెప్పవచ్చని ఆమె చెప్పింది. శుక్రవారం విచారణలో వీడియో సాక్ష్యం ప్లే చేయబడింది ఆమె తన వీల్‌చైర్‌లో సౌకర్యవంతంగా ఉండటానికి కష్టపడుతున్నట్లు చూపించింది, చివరికి కుప్పకూలడానికి ముందు డాక్టర్‌ని చూడటానికి వేచి ఉన్నప్పుడు కొన్నిసార్లు నేలపై పడుకుంది.

ఆసుపత్రి నిబంధనల ప్రకారం, వింటర్‌స్టెయిన్ ఆమె పరిస్థితి క్షీణిస్తోందో లేదో తెలుసుకోవడానికి అత్యవసర విభాగంలో ప్రతి 15 నిమిషాలకు ఆమెను తిరిగి అంచనా వేయాలి. విచారణలో ఆమె ఎప్పుడూ తిరిగి అంచనా వేయలేదని చెప్పబడింది. COVID-19 మహమ్మారిలో అధిక సమయంలో అణిచివేత రోగి లోడ్‌తో వ్యవహరించేటప్పుడు ఆసుపత్రిలో ట్రయాజ్ నర్సుల కొరత ఉందని ఆ రోజు అత్యవసర యూనిట్‌లోని ట్రయాజ్ నర్సు చెప్పారు.

“హీథర్ తన అనారోగ్యం నేపథ్యంలో నిష్క్రియంగా లేదు,” గార్డనర్ చెప్పాడు. “ఆమె తనను తాను రెండుసార్లు ఆసుపత్రికి తీసుకువెళ్లింది, ఆమెకు వైద్యం చేయడానికి ఉపకరణాలు మరియు వ్యక్తులు ఉన్న ప్రదేశం.”

వింటర్‌స్టెయిన్ యొక్క లక్షణాలు ‘ఆమెను పక్షపాతానికి గురిచేస్తుంది’

ఆరోగ్య సంరక్షణలో పక్షపాతంలో నిపుణుడైన డాక్టర్ సుజానే షౌష్, ఆరోగ్య సంరక్షణ వ్యవస్థలో స్వదేశీ వ్యతిరేక జాత్యహంకారం మరియు పక్షపాతం ఏర్పడిందని మరియు గృహ అస్థిరత, మాదకద్రవ్యాల దుర్వినియోగం మరియు మానసిక ఆరోగ్య సమస్యలకు సంబంధించిన పక్షపాతాలు కూడా రోగి సంరక్షణపై ప్రభావం చూపుతాయని గార్డనర్ గతంలో విచారణలో పేర్కొన్నాడు.

“హీథర్ అనేక లక్షణాలతో కూడిన రోగి, ఆమె పక్షపాతం మరియు మూస పద్ధతులకు గురయ్యే ప్రమాదం ఉంది: ఆమె ఒక స్వదేశీ మహిళ, ఆమెకు పదార్థ వినియోగ రుగ్మత ఉంది, ఆమె నిరాశ్రయులైనట్లు గుర్తించబడింది, ఆమెకు మానసిక ఆరోగ్య చరిత్ర ఉంది” అని గార్డనర్ చెప్పారు.

నయాగరా ప్రాంతీయ స్థానిక కేంద్రం తరపు న్యాయవాది ఐడాన్ జాన్సన్ మాట్లాడుతూ, ఆమె మరణంలో “దైహిక జాత్యహంకారం” పెద్ద పాత్ర పోషించిందని వాదిస్తూ నరహత్యను గుర్తించాలని కేంద్రం అంగీకరిస్తుందని అన్నారు.

“దైహిక జాత్యహంకారం మరియు అది ఎందుకు ప్రాణాంతకం అనే దానిలో పక్షపాతం ముఖ్యమైన భాగం.”

వింటర్‌స్టెయిన్‌పై పోస్ట్‌మార్టం నివేదిక యొక్క సారాంశాన్ని తమకు అందజేస్తామని విచారణ ప్రిసైడింగ్ అధికారి డాక్టర్ డేవిడ్ ఈడెన్ న్యాయమూర్తులకు చెప్పారు. డిసెంబరు 13, 2021న శవపరీక్ష నిర్వహించబడిందని పేర్కొంటూ సోమవారం విచారణ సందర్భంగా “పాథాలజీ కథనం” అనే శీర్షికతో పత్రంలోని కొంత భాగాన్ని చూపారు.

రక్తంలో బాక్టీరియా ఇన్‌ఫెక్షన్‌తో సెప్సిస్‌తో ఆమె మరణం సంభవించిందని పాథాలజిస్ట్ నిర్ధారించారని, అయితే చర్మం మరియు అంతర్గత అవయవాలను పరిశీలించి ఇన్‌ఫెక్షన్ మూలాన్ని గుర్తించలేదని పేర్కొంది.

వింటర్‌స్టెయిన్ చనిపోవడానికి రెండు రోజుల ముందు బ్యాగులు తీసుకుని వెళ్తుండగా మెట్ల మీద నుంచి కింద పడిపోయింది. శవపరీక్షలో ఆమె మరణానికి కారణమైన లేదా దోహదపడే ఏదైనా బాధాకరమైన గాయం ఎలాంటి సంకేతాలను వెల్లడించలేదని పత్రం తెలిపింది.

శవపరీక్ష సమయంలో, మాదకద్రవ్యాల కోసం వెతుకుతున్న రక్త నమూనాలు పదార్ధాలను కనుగొన్నాయి, కానీ ఏదీ మరణానికి లేదా “తీవ్రమైన విషపూరితం”కి కారణమయ్యే స్థాయిలో లేవు. ఆ పదార్ధాలలో ఫెంటానిల్ (శక్తివంతమైన ఓపియేట్‌గా వర్ణించబడింది), ఫ్లూల్‌ప్రజోలం (“అక్రమ మత్తుమందు”) మరియు బెంజాయిలెక్గోనైన్ (కొకైన్ మరియు మెథాంఫేటమిన్ యొక్క విచ్ఛిన్న ఉత్పత్తి) ఉన్నాయి.

ఇతర విచారణల్లో హత్యాకాండ ఫలితాలు వచ్చాయి

విచారణలో ఒక నరహత్య కనుగొనడం అనేది జ్యూరీల ద్వారా ఇతర మరణ నిర్ణయాల వలె సాధారణం కాదు, కానీ అవి జరుగుతాయి.

ఉదాహరణకు, 2023లో, 2016 మరణం సోలీమాన్ ఫకీర్ ఒంట్‌లోని లిండ్సేలోని సెంట్రల్ ఈస్ట్ కరెక్షనల్ సెంటర్‌లో ఒక హత్యగా పరిగణించబడింది మరియు జ్యూరీ డజన్ల కొద్దీ సిఫార్సులు చేసింది. అతను గార్డుల చేతిలో మరణించినప్పుడు ఫక్రిరి మానసిక ఆరోగ్య సంక్షోభంలో ఉన్నాడు.

గత సంవత్సరం థండర్ బేలో, విచారణ జ్యూరీ 2012 మరణాన్ని నిర్ణయించింది షెర్మాన్ కిర్బీ క్విసెస్ మరొక ఖైదీతో వాగ్వాదం జరిగిన నేపథ్యంలో హత్యానేరం తొలగించబడిన తర్వాత కూడా ఒక హత్య.

CBC చీఫ్ కరోనర్ అంటారియో ఆఫీస్‌లోని ఇష్యూ మేనేజర్ స్టెఫానీ రియాను సంప్రదించి, విచారణ జ్యూరీ నరహత్య తీర్పును జారీ చేస్తే జరిగే అవకాశం ఉందని అడిగారు.

దర్యాప్తు కోసం కుటుంబ సభ్యులు పోలీసులను ఆశ్రయించవచ్చని, అయితే చీఫ్ కరోనర్ కార్యాలయానికి అందులో పాత్ర ఉండదని రియా చెప్పారు.

“విచారణ తర్వాత ఏవైనా తదుపరి పోలీసు పరిశోధనలు ఉంటే, OCC ప్రమేయం ఉండదు.”

మంగళవారం జ్యూరీకి తన ఛార్జ్‌లో, ఈడెన్ వారి చర్చల కోసం నరహత్య యొక్క నిర్వచనాన్ని అందిస్తానని రియా చెప్పారు.

విచారణలో, ఈడెన్ మాట్లాడుతూ, న్యాయమూర్తులు తప్పనిసరిగా చట్టాన్ని అనుసరించాలి, వారు వాంగ్మూలాన్ని ఎలా అర్థం చేసుకుంటారో వారి ఇష్టం. వివిధ న్యాయవాదుల సమర్పణలు సాక్ష్యం కాదని ఆయన అన్నారు.

“మరియు ఏదైనా న్యాయవాది లేదా నా జ్ఞాపకశక్తి మీ సాక్ష్యం యొక్క జ్ఞాపకశక్తికి భిన్నంగా ఉంటే, అది ఎల్లప్పుడూ మీ జ్ఞాపకం మరియు మీరు వెళ్ళే సాక్ష్యం యొక్క మీ వివరణ.”

మార్చి 30న ప్రారంభమైన విచారణలో దాదాపు రెండు డజన్ల మంది సాక్షుల నుంచి విచారణ జరిగింది.