షాపర్స్ డ్రగ్ మార్ట్ ఆమెకు తప్పుడు మందులు ఇచ్చింది. నెలల తర్వాత, ఆమె ER లో అడుగుపెట్టింది

ఇది రొటీన్ ఫార్మసీ పికప్ అయి ఉండాలి.

బదులుగా, మరిస్సా డాసన్ మాట్లాడుతూ, ఇది అత్యవసర గదిలో ముగిసిన నెలల తరబడి పరీక్షగా మారిందని మరియు రోగులను సురక్షితంగా ఉంచడానికి ఉద్దేశించిన వ్యవస్థలోని ఖాళీలను బహిర్గతం చేసింది.

35 ఏళ్ల మోంక్టన్, NB, ఇద్దరు పిల్లల తల్లికి దీర్ఘకాలిక తామర నుండి వచ్చే దురదను నిర్వహించడానికి అక్టోబర్ 2024లో కొత్త అలెర్జీ ఔషధం సూచించబడింది. ఆమె హైడ్రాక్సీజైన్, యాంటిహిస్టామైన్‌ను స్వీకరించాల్సి ఉంది. కానీ ఆమె షాపర్స్ డ్రగ్ మార్ట్ ఫార్మసీ నుండి తీసుకున్నది రక్తపోటును తగ్గించడానికి ఉపయోగించే హైడ్రాలాజైన్.

ఆమె అలెర్జీలు మెరుగుపడటానికి బదులుగా, ఆమె తరచుగా ఎర్రబడటం, తల తిరుగుతున్నట్లు మరియు శ్వాస తీసుకోవడంలో ఇబ్బంది పడటం గమనించింది.

“నేను పూర్తిగా నీరసంగా ఉన్నాను, మరియు నేను చాలా బలహీనంగా ఉన్నాను,” ఆమె చెప్పింది.

ఏప్రిల్ నాటికి, ఆమె తల్లి ఆమెను అత్యవసర గదికి తీసుకెళ్లే వరకు ఆమె లక్షణాలు తీవ్రమవుతూనే ఉన్నాయని చెప్పింది.

అక్కడే ఒక ఎమర్జెన్సీ నర్సు ఆమె మందులను తనిఖీ చేసింది, ప్రతిదీ స్పష్టమైంది: ఆమె తెలియకుండానే నెలల తరబడి తప్పు మందులు తీసుకుంటోంది.

“నేను ఒక రకమైన గందరగోళంలో ఉన్నాను,” ఆమె చెప్పింది. “మరియు నేను ఆలోచించడం ప్రారంభించాను, ‘ఇది నా పిల్లవాడికి లేదా ఏదైనా బిడ్డకు జరిగితే?’ నేను భయపడ్డాను.”

• మీరు దర్యాప్తు చేయాలనుకుంటున్న కథనం ఉందా? వద్ద ఎరికా మరియు గో పబ్లిక్ బృందాన్ని సంప్రదించండి gopublic@cbc.ca.

మందుల మిశ్రమాలను అనుభవించే పదివేల మంది కెనడియన్లలో డాసన్ ఒకరు. మందుల భద్రత యొక్క “స్విస్ చీజ్ మోడల్” అని పిలవబడే వాటిలో ఇలాంటి లోపాలను పట్టుకోవడానికి అనేక రకాల రక్షణలు ఉన్నాయి, టొరంటో విశ్వవిద్యాలయంలో ఫార్మసీ విద్యా పరిశోధకురాలు జెన్నిఫర్ లేక్ అన్నారు. కానీ వారు విఫలమైనప్పుడు, రోగులు ధర చెల్లించవలసి ఉంటుంది.

మెడికల్ ఎర్రర్ నంబర్లు అస్పష్టంగానే ఉన్నాయి

ఈ తప్పుల యొక్క పరిణామాలు సంభావ్యంగా విస్తృతంగా ఉంటాయి, వాటి కంటే ఎక్కువ 800 మిలియన్లు కెనడియన్ జెనరిక్ ఫార్మాస్యూటికల్ అసోసియేషన్ ప్రకారం, ప్రతి సంవత్సరం కెనడాలో ప్రిస్క్రిప్షన్‌లు పంపిణీ చేయబడతాయి.

మరియు నివేదించబడిన లోపాల సంఖ్య మొత్తం కథను చెప్పదు.

అనేక ప్రావిన్సులకు మందుల లోపాలను నివేదించడానికి ఫార్మసీలు మరియు ఆసుపత్రులు అవసరం అయితే, ప్రస్తుతం కేవలం ఆరు మాత్రమే జాతీయ ట్రాకింగ్ సిస్టమ్, కమ్యూనిటీ ఫార్మసీల డేటాబేస్ కోసం నేషనల్ ఇన్సిడెంట్ డేటా రిపోజిటరీకి డేటాను సమర్పించాయి.

ఆ వ్యవస్థ ప్రకారం, 2024లో 26,000 కంటే ఎక్కువ మందుల సంఘటనలు నమోదయ్యాయి, అయితే ఆ సంఖ్యలో సుమారుగా 1,700 మాత్రమే ఉన్నాయి. కెనడాలో 12,000 లైసెన్స్ పొందిన ఫార్మసీలు ఆ సంవత్సరం.

మెలిస్సా షెల్డ్రిక్, 52, వాటాల గురించి తెలుసు.

2016లో, Go Public Mississauga, Ont., మహిళ యొక్క ఎనిమిదేళ్ల కుమారుడు ఆండ్రూ, మందుల లోపంతో మరణించిన కథను చెప్పింది. అతను నిద్ర మందులు తీసుకోవలసి ఉంది. బదులుగా, ఫార్మసీ దానిని కండరాల సడలింపుతో భర్తీ చేసింది – విషపూరిత స్థాయిలో.

ఆండ్రూ ఒక్క డోస్ తర్వాత చనిపోయాడు.

“మందులు ఎంత శక్తివంతమైనవో మరియు అవి మన శరీరాలపై చూపే ప్రభావం గురించి తెలుసుకోవడం మరియు ఆలోచించడం నిజంగా భయానకంగా ఉంది” అని ఆమె చెప్పింది. “మరియు మాకు తెలుసు, దురదృష్టవశాత్తూ, చాలా మంది కంటే మెరుగైన, తక్షణ స్వభావం కలిగి ఉంటుంది.”

అప్పటి నుండి, షెల్డ్రిక్ ఔషధ భద్రత కోసం కెనడా యొక్క ప్రముఖ న్యాయవాదులలో ఒకరిగా మారారు మరియు ఇప్పుడు ఔషధ భద్రతను మెరుగుపరచడానికి ఏర్పాటు చేయబడిన లాభాపేక్షలేని సంస్థ అయిన ISMP కెనడాలో రోగి మరియు కుటుంబ సలహాదారుగా ఉన్నారు.

ఒక్క తప్పు చేసినా ఈ సమస్య చాలా దూరం ఉంటుందని ఆమె చెప్పారు.

“ఆరోగ్య సంరక్షణ ప్రదాతలు విస్తరించారని మాకు తెలుసు” అని షెల్డ్రిక్ చెప్పారు. “ఇది తప్పనిసరిగా ఏదో మూడుసార్లు తనిఖీ చేయవలసిన అవసరం లేదు, కానీ ఇది నిజంగా ఆ వ్యవస్థలను బలోపేతం చేస్తోంది మరియు [preventing] ఆ లోపాలు రోగికి అందుతాయి.”

భద్రతా తనిఖీలు తప్పాయి

మాంక్టన్‌కు చెందిన డాసన్ అనే మహిళ మే 2025లో న్యూ బ్రున్స్‌విక్ కాలేజ్ ఆఫ్ ఫార్మసిస్ట్‌లకు ఫిర్యాదు చేయడం ముగించింది, ఈ లోపం డ్రగ్ నేమ్ మిక్స్-అప్ మరియు సిబ్బంది అలసటతో ఎక్కువగా ముడిపడి ఉందని గుర్తించింది.

కీలక వైఫల్యాన్ని కూడా ఎత్తి చూపింది. డాసన్ ఆమె మందులను తీసుకున్నప్పుడు ఫార్మసిస్ట్ ఎటువంటి కౌన్సెలింగ్ చేయలేదు. అది జరగవలసిన ప్రక్రియను సూచిస్తుంది మరియు పొరపాటును పట్టుకుని ఉండవచ్చు.

“నాకు ఇప్పుడే ప్రిస్క్రిప్షన్ అందించబడింది.”

గో పబ్లిక్‌కు డాసన్ అందించిన పత్రాలు ఫార్మసీ మిక్స్-అప్‌ను గుర్తించి, మళ్లీ అలా జరగకుండా చర్యలు తీసుకున్నట్లు చూపుతున్నాయి.

కళాశాలకు ఆమె చేసిన ఫిర్యాదుకు వ్రాతపూర్వక ప్రతిస్పందనగా, ఫార్మసీ యజమాని వారు సిబ్బందికి వివరించారని, సాధారణంగా గందరగోళంగా ఉన్న మందుల పేర్ల జాబితాను పోస్ట్ చేశారని మరియు డాక్యుమెంట్ చేయబడిన కౌన్సెలింగ్ నిర్వహించడం సహా ప్రిస్క్రిప్షన్ పికప్‌లో పటిష్ట విధానాలను కూడా తెలిపారు.

కౌన్సెలింగ్ జరిగి ఉంటే తప్పు పట్టుకుని ఉండేదని యాజమాన్యం కూడా అంగీకరించింది.

కళాశాల ఫార్మసీకి ఒక సంవత్సరం పాటు ప్రిస్క్రిప్షన్‌ల యొక్క నెలవారీ ఆడిట్‌లను నిర్వహించాలని, అలాగే సిబ్బందికి శిక్షణ ఇవ్వడం మరియు పత్రాల సమ్మతిని అందించడం అవసరం. అన్ని కొత్త ప్రిస్క్రిప్షన్లకు కౌన్సెలింగ్ అవసరమని కూడా పునరుద్ఘాటించింది.

ఇంతలో, షాపర్స్ డ్రగ్ మార్ట్‌ను కలిగి ఉన్న లోబ్లా, ఒక సమీక్ష నిర్వహించి, కేసు మానవ తప్పిదం వల్ల సంభవించిందని, “ఎప్పుడూ జరగకూడనిది” అని నిర్ధారించింది.

ఇది లోపాలను నిరోధించడంలో సహాయపడే ప్రక్రియలను ఏర్పాటు చేసిందని మరియు సంఘటన తర్వాత స్టోర్ యొక్క ఫార్మసీ బృందంతో ఆ చర్యలను సమీక్షించిందని పేర్కొంది.

“సంరక్షణ ప్రమాణాలను బలోపేతం చేయడానికి మరియు రోగుల భద్రతను మెరుగుపరచడానికి” రెండు సంవత్సరాల క్రితం ఏర్పాటు చేసిన పేషెంట్ కేర్ మరియు క్వాలిటీ కమిటీతో సహా, దాని ఫార్మసీలలో రోగుల భద్రతా చర్యలు ఉన్నాయని కంపెనీ జతచేస్తుంది.

పనిభారం పెరుగుతుంది, మరింత క్లిష్టంగా మారుతుంది

ఇంతలో, కెనడా యొక్క మందుల వ్యవస్థ మరింత క్లిష్టంగా మారుతోంది, షెల్డ్రిక్ చెప్పారు.

ఇది ఒకప్పుడు ప్రధానంగా వైద్యులు మరియు ఫార్మసిస్ట్‌లను కలిగి ఉండగా, ఇప్పుడు నర్స్ ప్రాక్టీషనర్లు మరియు వర్చువల్ కేర్ ప్రొవైడర్లు వంటి విభిన్న నైపుణ్యం కలిగిన ఆరోగ్య-సంరక్షణ కార్మికులు ప్రిస్క్రిప్షన్ ప్రక్రియలో భాగమయ్యారు, మరిన్ని దశలను జోడించారు – మరియు ఏదైనా తప్పు జరిగే అవకాశం ఎక్కువ.

దీనికి తోడు ఫార్మాసిస్టుల పనిభారం పెరుగుతోందని ఆమె తెలిపారు.

ఆమె తన కొడుకు చనిపోయినప్పటి నుండి ఎర్రర్‌లను మెరుగ్గా ట్రాక్ చేయడం మరియు “నియర్-మిస్‌లు” అని పిలవబడడం కోసం ఒత్తిడి చేస్తోంది. ఆ సమయంలో, నోవా స్కోటియా మాత్రమే అవసరం. ఇప్పుడు, చాలా ప్రావిన్సులు వాటి స్వంత రిపోర్టింగ్ సిస్టమ్‌లను కలిగి ఉన్నాయి, ఎక్కువ డేటా జాతీయంగా భాగస్వామ్యం చేయబడింది. బ్రిటీష్ కొలంబియా 2026లో జాతీయ డేటాబేస్‌కు నివేదించడం ప్రారంభించనుంది మరియు అంటారియో 2027లో జాతీయ డేటాబేస్‌కు సహకరించడం ప్రారంభిస్తుంది.

లుక్‌లాక్ డ్రగ్ పేర్లు, ప్రిస్క్రిప్షన్‌లపై సమాచారం లేకపోవడం మరియు కౌన్సెలింగ్‌ను దాటవేయడం ఇవన్నీ జోడించవచ్చని టొరంటో పరిశోధకుడు షెల్‌డ్రిక్ మరియు లేక్ చెప్పారు.

కెనడా అంతటా, నిబంధనలు మారుతూ ఉంటాయి, కానీ చాలా ప్రావిన్సులు ఫార్మసిస్ట్ అలసటను నివారించడానికి నిబంధనలను కలిగి ఉన్నాయి.

అల్బెర్టా న్యూఫౌండ్‌ల్యాండ్, నోవా స్కోటియా, ప్రిన్స్ ఎడ్వర్డ్ ఐలాండ్, అంటారియో మరియు BCలలోని చర్యల మాదిరిగానే బర్న్‌అవుట్‌ను నివారించడానికి పనిభారం మరియు బ్రేక్ అవసరాలను నిర్వచించే నిర్దిష్ట ప్రమాణాలను తీసుకువచ్చింది.

క్యూబెక్‌లో, ఫార్మసిస్ట్‌ల పనిభారం కార్మిక ప్రమాణాలు మరియు వృత్తిపరమైన నిబంధనల ద్వారా రక్షించబడుతుంది. మానిటోబాకు అన్ని ఫార్మసీలు మందుల లోపాలను అనామకంగా నివేదించాలి మరియు దాదాపు మిస్ అయిన సంఘటనల నుండి నేర్చుకోవాలి.

CBC న్యూస్‌కి ఒక వ్రాతపూర్వక ప్రకటనలో, న్యూ బ్రున్స్విక్ కళాశాల యొక్క రిజిస్ట్రార్ మరియు CEO లిండ్సే మెల్ ఫార్మసిస్ట్‌లకు తప్పనిసరి విశ్రాంతి కాలాలు అవసరమయ్యే ముసాయిదా విధానాన్ని రూపొందిస్తున్నట్లు తెలిపారు. ఈ ఏడాది చివర్లో ఈ విధానాన్ని అమలు చేయాలని యోచిస్తున్నట్లు తెలిపింది.

సురక్షితమైన వ్యవస్థలను నిర్మించడం

షెల్డ్రిక్ మరియు లేక్ రెండూ లోపాలను నివారించడానికి సిస్టమ్-స్థాయి పరిష్కారాలు అవసరమని చెబుతున్నాయి, ఆరోగ్య సంరక్షణ కార్మికులను మరింత జాగ్రత్తగా ఉండమని అడగడమే కాదు. సారూప్య పేర్లతో మందుల కోసం స్పష్టమైన లేబులింగ్ మరియు విభజన, అలాగే సాఫ్ట్‌వేర్‌ను మెరుగుపరచడం మరియు ప్రావిన్సుల అంతటా రోగి సమాచారాన్ని పంచుకోవడం వంటివి ఇందులో ఉంటాయి.

ఫార్మసీలో కొత్త ఔషధాలను స్వీకరించేటప్పుడు రోగులు కౌన్సెలింగ్ కోసం అడగాలని మరియు బయలుదేరే ముందు అది ఏమిటో నిర్ధారించుకోవాలని, అలాగే ప్రిస్క్రిప్షన్ల యొక్క నవీకరించబడిన జాబితాను ఉంచాలని సూచించారు.

డాసన్ విషయానికొస్తే, ఆమె ప్రతి ప్రిస్క్రిప్షన్‌ను ఎలా సంప్రదించాలో తన అనుభవం మార్చిందని చెప్పింది.

“నేను ప్రిస్క్రిప్షన్ తీసుకున్నప్పుడు, నేను ప్రతిదానిని ఒకటికి రెండుసార్లు తనిఖీ చేస్తున్నాను… ఆ దిశగా నన్ను నేను రక్షించుకుంటున్నానని నిర్ధారించుకోవడానికి.”