గర్భంలో ఉన్న తన కుమార్తె చనిపోవడంతో, ప్రసవానికి కారణమయ్యే మందు ‘ఓవర్ డోస్’ ఇవ్వడంతో కాబోయే తల్లి ప్రసవ సమయంలో మరణించింది.

చనిపోయిన తన కుమార్తెకు జన్మనిస్తూ మరణించిన ఒక స్త్రీకి సిఫార్సు చేయబడిన కార్మిక-ప్రేరేపిత మందు యొక్క ఎనిమిది రెట్లు మోతాదు ఇవ్వబడింది – ఇది ఆమె మరణానికి దోహదపడి ఉండవచ్చని నిపుణులు అంటున్నారు.

జాక్వి హంటర్, సమీపంలోని ఫౌలిస్ నుండి పెర్త్ స్కాట్లాండ్‌లో, మే 2020లో తన కుమార్తె ఒలివియా తన గడువు తేదీకి కొన్ని రోజుల ముందు గర్భంలో చనిపోయిందని మరియు మరుసటి రోజు ఆమెకు డెలివరీ చేయడంలో సహాయపడటానికి ఆమెకు మందులు ఇవ్వబడుతుందని వినాశకరమైన వార్త అందించబడింది.

39 ఏళ్ల వయస్సులో ఆమెకు చెప్పని విషయం ఏమిటంటే, డూండీలోని నైన్‌వెల్స్ హాస్పిటల్ సిబ్బంది ఆమెకు ప్రసవాన్ని ప్రేరేపించడానికి అవసరమైన మిసోప్రోస్టోల్‌ని సిఫార్సు చేసిన మోతాదు కంటే ఎనిమిది రెట్లు ఇచ్చారు.

ఆమె తన భర్త చేతుల్లోకి కుప్పకూలడానికి ముందు తీవ్రమైన సంకోచాలతో బాధాకరమైన, సుదీర్ఘమైన ప్రసవాన్ని భరించింది, గుండె ఆగిపోయింది.

Ms హంటర్‌కు బతికే ఉత్తమ అవకాశాన్ని కల్పించడం కోసం సి-సెక్షన్ ద్వారా ఒలివియాను డెలివరీ చేయడానికి వైద్యులు వేగంగా పనిచేశారు, కొన్ని గంటల్లోనే ఆమె చనిపోయింది. ఆమె భర్త, లోరీ-మార్క్ క్వేట్, 24 గంటల వ్యవధిలో తన కుమార్తె మరియు భార్యను కోల్పోయారు.

ప్రాణాంతకమైన ప్రమాద విచారణ – స్కాట్లాండ్ యొక్క కరోనర్ విచారణకు సమానం – ఆమె రక్తప్రవాహంలో ఉమ్మనీటికి తీవ్రమైన అలెర్జీ ప్రతిచర్య అయిన అమ్నియోటిక్ ఫ్లూయిడ్ ఎంబోలిజం (AFE) కారణంగా మరణించిందని నిర్ధారించింది.

కానీ Mr Quate, మిసోప్రోస్టోల్ యొక్క అధిక మోతాదు – 400 మైక్రోగ్రాములు (mcg) సిఫార్సు చేయబడిన 50mcgకి వ్యతిరేకంగా – ఒక పాత్ర పోషించాలని అభిప్రాయపడ్డారు.

Misoprostol AFEల ప్రమాదాన్ని పెంచుతుందని తెలిసింది, ఎందుకంటే ఔషధం తల్లి రక్తప్రవాహంలోకి అమ్నియోటిక్ ద్రవాన్ని బలవంతం చేసే తీవ్రమైన సంకోచాలకు కారణమవుతుంది. మిస్టర్ క్వాట్ లేదా అతని భార్యకు లోపం గురించి చెప్పలేదు – వైద్యులకు తెలిసినప్పటికీ.

జాక్వి (ఇంట్లో తన బిడ్డ తొట్టిని నిర్మిస్తున్నట్లు చిత్రీకరించబడింది) ప్రసవాన్ని ప్రేరేపించడానికి ఉపయోగించే ఔషధం యొక్క సిఫార్సు మోతాదు కంటే ఎనిమిది రెట్లు ఇవ్వబడింది. ఔషధానికి అమ్నియోటిక్ ఫ్లూయిడ్ ఎంబోలిజం ప్రమాదం ఎక్కువగా ఉందని తెలిసిన లింక్ ఉంది

లోరీ–మార్క్ క్వేట్, జాక్వి భర్త, ఆమె మరణంలో అధిక మోతాదు పాత్ర పోషించిందని నమ్ముతారు.

అతని భార్య ఎలా చనిపోయిందనే దానికి సంబంధించిన అన్ని సమాధానాలు అతని వద్ద ఎప్పటికీ ఉండకపోవచ్చు, అయితే ఆమె అలా ఉండవచ్చని అతను నమ్ముతున్నాడు ఆమెకు చాలా ఎక్కువ ఇవ్వబడిందని చెప్పినట్లయితే, పోరాడే అవకాశం వచ్చింది.

‘జాక్వి యొక్క మెడికల్ నోట్స్‌లో, ఆమె చనిపోయిందని మరియు పాస్ అయ్యేంత వరకు, ఏ సమయంలోనైనా ఆ మందు గురించి ప్రస్తావించలేదు’ అని అతను చెప్పాడు. BBC ప్రకటన.

‘తమ పేషెంట్‌ అయిన జాక్వి వద్దకు వెళ్లి ‘మేం మెస్‌అప్ చేశాం’ అని చెప్పకుండా… ఆ మందు తీసేసి ఉండే అవకాశం ఉండేది.

‘ఇది ముందుకు సాగే సంఘటనలను మార్చకపోవచ్చు, కానీ అది కలిగి ఉండవచ్చు మరియు ఇది జాక్వికి ఇవ్వాల్సిన నిర్ణయం.’

NHS Tayside నిర్వహించిన 2020 సమీక్ష, Ninewells హాస్పిటల్ ఇన్‌ఛార్జ్ హెల్త్ బోర్డ్, ‘తప్పని మోతాదు తప్పనిసరిగా (జాక్వి) AFE మరియు తదుపరి మరణానికి ప్రధాన దోహదపడే అంశంగా పరిగణించబడుతుందని అంగీకరించింది.

తదుపరి ప్రాణాంతకమైన ప్రమాదం విచారణ కన్సల్టెంట్ ప్రసూతి వైద్యుడు డాక్టర్ ఫిలిప్ ఓవెన్ నుండి వినబడింది, ఆమె మరణానికి అధిక మోతాదు దోహదపడిందని ‘సాధ్యం కానీ సంభావ్యం కాదు’ అని చెప్పారు.

షెరీఫ్ జిలియన్ మార్టిన్-బ్రౌన్ చివరికి మిస్టర్ క్వేట్ ‘వైట్‌వాష్’గా ప్రకటించిన అధిక మోతాదు గురించి Ms హంటర్ ఆమెకు చెప్పాడా లేదా అనేదానిపై ఎటువంటి తీర్పు ఇవ్వలేదు.

డైలీ మెయిల్‌కి ఒక ప్రకటనలో, Ms హంటర్ మరియు ఒలివియా మరణాలు ‘వినాశకరమైనవి’ అని మరియు వారి నష్టాలకు ‘చాలా లోతుగా చింతిస్తున్నాము’ అని NHS టేసైడ్ అంగీకరించింది.

హెల్త్ బోర్డ్ యొక్క ప్రతినిధి జోడించారు: ‘NHS Tayside అనేక అంతర్గత పరిశోధనలను చేపట్టింది మరియు మరణాల తరువాత బాహ్య సమీక్షలలో నిమగ్నమై ఉంది, అభివృద్ధిని అందించడానికి అన్ని అభ్యాస అవకాశాలను సంస్థ తీసుకున్నట్లు నిర్ధారించడానికి.

‘సమీక్షలలో గుర్తించబడిన అన్ని సిఫార్సులు పూర్తిగా ఆమోదించబడ్డాయి మరియు ఫలితంగా, మా సిస్టమ్‌లు మరియు ప్రక్రియలు అవసరమైన చోట బలోపేతం చేయబడ్డాయి మరియు మేము సంరక్షణను అందించే విధానంలో మెరుగుదలలు చేయబడ్డాయి.’

2021/22లో నవజాత శిశువుల మరణాలలో రెండు ముఖ్యమైన స్పైక్‌లు జాతీయ సమీక్షను ప్రేరేపించిన స్కాట్‌లాండ్‌లో ప్రసూతి సంరక్షణలో పెరుగుతున్న సమస్య అని నిపుణులు చెబుతున్నదానిపై ఈ విషాదం వెలుగునిచ్చింది.

Ms హంటర్ మరణంలో అధిక మోతాదు పాత్ర పోషించడం ‘సాధ్యం, సంభావ్యం కాదు’, ప్రాణాంతకమైన ప్రమాదం విచారణ తరువాత కనుగొనబడింది

డూండీలోని నైన్‌వెల్స్ హాస్పిటల్‌లో ప్రాణాంతకమైన ప్రక్రియ చేపట్టబడింది (చిత్రం), ఇది స్కాట్లాండ్ యొక్క మొట్టమొదటి అంకితమైన ప్రసూతి సేవ తనిఖీకి సంబంధించినది

హెల్త్‌కేర్ ఇంప్రూవ్‌మెంట్ స్కాట్లాండ్, నియోనాటల్ డెత్‌ల తర్వాత హెల్త్ బోర్డులు వివిధ నాణ్యతల సమీక్షలను నిర్వహిస్తున్నాయని, అంటే అభ్యాస అవకాశాలు మిస్ అవుతున్నాయని కనుగొన్నారు.

దాని అన్వేషణలు నియోనాటల్ డెత్‌లపై ప్రభుత్వం-నియమించిన సమీక్షను ప్రేరేపించాయి, ఇది గత సంవత్సరం ముగిసింది మరియు స్కాటిష్ ప్రసూతి యూనిట్ల స్వతంత్ర తనిఖీలను ప్రారంభించింది.

Ms హంటర్ మరణించిన నైన్‌వెల్స్‌లో, హెల్త్‌కేర్ ఇంప్రూవ్‌మెంట్ స్కాట్లాండ్ (HIS) ఇన్‌స్పెక్టర్లు గత ఏడాది మేలో ఇబ్బందికరమైన ఫలితాలను అందించిన తర్వాత మెరుగుదల కోసం 20 అవసరాలను జారీ చేశారు.

ప్రసూతి యూనిట్ తక్కువ-సిబ్బందిని కలిగి ఉందని, అత్యవసర మందులు ఎక్కడ దొరుకుతాయో తెలియక కార్మికులు ఉన్నారని, గర్భిణీ స్త్రీలు ప్రసవం కోసం 72 గంటల వరకు వేచి ఉన్నారని మరియు పిండం హార్ట్‌బీట్ మానిటర్‌లలో ముఖ్యమైన కేబుల్‌లు లేవని వారు కనుగొన్నారు.

NHS Tayside అతని సందర్శన గురించి ఇలా చెప్పింది: ‘Ms హంటర్ మరియు ఒలివియా మరణం తర్వాత వచ్చిన సమీక్షల నుండి తనిఖీ యొక్క దృష్టి భిన్నంగా ఉంది.

‘HIS నివేదిక నేర్చుకోవడం మరియు మెరుగుపరచడం కోసం ప్రాంతాలను గుర్తించింది మరియు మా బృందాలు సున్నితమైన, ప్రతిస్పందించే మరియు అధిక-నాణ్యత గల సంరక్షణను ఎక్కడ అందజేస్తున్నాయో కూడా హైలైట్ చేసింది.

‘NHS Tayside మా సంరక్షణలో ఉన్న మహిళలు మరియు కుటుంబాలకు సురక్షితమైన, దయగల మరియు అధిక-నాణ్యత గల సేవలను అందించడానికి కట్టుబడి ఉంది.

‘మేము నిరంతరం నేర్చుకోవడానికి మరియు మెరుగుపరచడానికి కట్టుబడి ఉన్నాము, తద్వారా మేము సేవ చేసే ప్రతి కుటుంబానికి సాధ్యమైనంత ఉత్తమమైన సహాయాన్ని అందించగలము.’

సంరక్షణలో ఊహించని లేదా నివారించదగిన మరణాల తర్వాత ప్రారంభించబడిన ముఖ్యమైన ప్రతికూల సంఘటనల సమీక్షల (SAERలు) తర్వాత కూడా, శిశు మరణాల నుండి ఆరోగ్య బోర్డులు నేర్చుకోలేకపోతున్నాయని తాము విశ్వసిస్తున్నామని నిపుణులు BBCకి తెలిపారు.

డాక్టర్ హెలెన్ మాక్టియర్ నవజాత శిశువుల మరణాల తర్వాత సమీక్షలు ఆరోగ్య సేవలో ఏదైనా నిజమైన మార్పుకు దారితీస్తున్నాయా లేదా అనే దానిపై ఆందోళన వ్యక్తం చేశారు.

తల్లిదండ్రులు జూలీ మరియు అంగస్ వారి కుమారుడు మాసన్ స్కాట్ మెక్లీన్‌ను కేవలం మూడు రోజుల వయస్సులో కోల్పోయారు

తదుపరి మరణాలను నివారించడానికి ఉద్దేశించిన సమీక్షల నుండి ఆరోగ్య బోర్డులు పాఠాలు నేర్చుకుంటాయో లేదో అని జూలీ మరియు అంగస్ ఆందోళన వ్యక్తం చేశారు

తల్లిదండ్రులు జూలీ మరియు అంగస్ కుమారుడు మాసన్ స్కాట్ మెక్లీన్ సెప్సిస్ అభివృద్ధి చెంది కేవలం మూడు రోజుల వయస్సులో మరణించారు.

అతను అల్పోష్ణస్థితిని అభివృద్ధి చేసాడు, అయితే వారు అతన్ని గ్లాస్గోలోని రాయల్ హాస్పిటల్ ఫర్ చిల్డ్రన్‌కు తీసుకెళ్లిన తర్వాత అతనిని వేడెక్కడానికి పరికరాలు అందుబాటులో లేవు.

మిస్టర్ అండ్ మిసెస్ మెక్లీన్ మాట్లాడుతూ, అతను ఉత్తీర్ణమయ్యే ముందు సిబ్బంది అతని పరిస్థితి యొక్క తీవ్రతను గ్రహించలేకపోయారు. అతని పరిస్థితిని నిర్ధారించడానికి పరీక్షలు నిర్వహించబడలేదు.

‘మీరు ఇప్పుడే ఆలోచిస్తారు, తప్పులు మళ్లీ జరుగుతాయా?’ జూలీ అడిగింది.

2020 నుండి స్కాట్‌లాండ్‌లో కేవలం 143 SAERలు జరిగాయి – ఇంగ్లండ్‌లో ఏప్రిల్ 2024 మరియు మార్చి 2025 మధ్య మాత్రమే 613 సమానమైన సమీక్షలు నిర్వహించబడ్డాయి.

గత సంవత్సరం ప్రచురించబడిన నవజాత శిశు మరణాల సమీక్షను వ్రాసిన డాక్టర్ హెలెన్ మాక్టియర్ ఇలా అన్నారు: ‘సమీక్ష తర్వాత సమీక్ష తప్పనిసరిగా అదే విషయాన్ని చెప్పడం చాలా సంబంధించినది. మనం సాధారణంగా పేషెంట్ల మాట వినడంలో విఫలమవుతామని చెబుతోంది.’

స్కాటిష్ ప్రభుత్వం శిశు మరణాలను తగ్గించడంలో ‘గణనీయమైన పురోగతి’ సాధించిందని మరియు ఊహించని మరణాల నుండి పాఠాలు నేర్చుకోవడానికి కట్టుబడి ఉన్నామని చెప్పింది.

ప్రజారోగ్య మంత్రి జెన్నీ మింటో BBCతో ఇలా అన్నారు: ‘సంరక్షణను మెరుగుపరచడం, భద్రతను బలోపేతం చేయడం మరియు మహిళలు మరియు వారి కుటుంబాలకు మద్దతు ఇవ్వడం కోసం మేము ప్రతి కేసు నుండి నేర్చుకోవడానికి కట్టుబడి ఉన్నాము.’

• BBC ప్రకటన: నా బిడ్డ ఎంత సురక్షితం? ఈ రోజు రాత్రి 8 గంటలకు BBC One Scotlandలో ఉంది మరియు వీక్షించవచ్చు iPlayer ఇప్పుడు.