ఇంటి ప్రసవ విషాదంలో మరణించిన తల్లి మరియు నవజాత శిశువు ఇద్దరూ నిర్లక్ష్యం, కరోనర్ నిబంధనలకు బాధితులు

ఇంటి ప్రసవాన్ని ఎంచుకున్న తర్వాత తన నవజాత శిశువుతో పాటు విషాదకరంగా మరణించిన తల్లి, ప్రసూతి సేవల ద్వారా నిర్లక్ష్యానికి గురయ్యారని ఈ రోజు ఒక కరోనర్ తీర్పు చెప్పారు.

జెన్నిఫర్ కాహిల్ – ఆమె కుటుంబం ‘అద్భుతమైన, శ్రద్ధగల’ తల్లిగా అభివర్ణించింది – ఆగ్నెస్ లిల్లీకి మూడు సంవత్సరాల క్రితం తన కొడుకు ఉన్నప్పుడు ఆసుపత్రిలో ‘మద్దతు లేదు’ అని భావించిన తర్వాత ఇంట్లో డెలివరీ చేయాలని నిర్ణయించుకుంది.

ఆమె కలిగి ఉంది మొదటి ప్రసవం తర్వాత ప్రసవానంతర రక్తస్రావంతో బాధపడ్డాడు – భారీ రక్తస్రావంతో కూడిన ప్రాణాంతక పరిస్థితి.

అయితే ప్రమాదాలను ఎవరూ తమకు పూర్తిగా వివరించలేదని ఆమె భర్త రాబ్ వినికిడి.

‘చదువుకున్న మహిళ మరియు అధిక అక్షరాస్యత’గా వర్ణించబడిన తల్లి-తల్లి, విస్తృతమైన పరిశోధనను నిర్వహించింది మరియు ఇంటి ప్రసవంలో రక్తస్రావం ప్రమాదం తక్కువగా ఉంటుందని విశ్వసించారు.

అయితే విషాదకరంగా డెలివరీ ‘గందరగోళం’లోకి దిగింది, 34 ఏళ్ల ఆమె గత ఏడాది జూన్‌లో తన కుమార్తెను ప్రసవించడానికి కష్టపడుతోంది, రెండు వారాల విచారణ జరిగింది.

శ్రీమతి కాహిల్ యొక్క జన్మ ప్రణాళిక – ఇందులో ఎటువంటి మందులు తీసుకోలేదని మరియు బయటి జోక్యం తక్కువగా ఉందని ఆమె పేర్కొన్నది – ‘పూర్తిగా సహేతుకమైనది’ అని ఈ రోజు ఒక కరోనర్ నిర్ధారించారు.

బదులుగా Joanne Kearsley శ్రీమతి కాహిల్ ఒక సీనియర్ మంత్రసానితో ఇంటిలో ప్రసవానికి సంబంధించిన ప్రమాదాల గురించి చర్చించడానికి అపాయింట్‌మెంట్ ఇవ్వడంలో విఫలమైతే, ముందుకు వెళ్లాలా వద్దా అనే దానిపై ‘సమాచారంతో కూడిన నిర్ణయం’ తీసుకునే అవకాశాన్ని ఆమె దోచుకుంది.

కరోనర్ ఇలా అన్నాడు: ‘నా దృష్టిలో ఇది విపత్కర తప్పిదం మరియు ప్రాథమిక వైద్య సంరక్షణ అందించడంలో ఘోర వైఫల్యం.’

శ్రీమతి కాహిల్ మరియు ఆగ్నెస్ ప్రసవానికి వెళ్ళిన తర్వాత వారి సంరక్షణలో ‘స్థూల వైఫల్యాలు’ ఉన్నాయని ఆమె నిర్ధారించింది, వారు త్వరగా ఆసుపత్రికి బదిలీ చేయబడి ఉంటే ఇద్దరూ బతికి ఉండే అవకాశం ఉందని పేర్కొంది.

జెన్నిఫర్ కాహిల్, 34, మరియు ఆమె నవజాత శిశువు కుమార్తె ఆగ్నెస్ లిల్లీ ఇద్దరూ జూన్ 2024లో మరణించారు, ఆమె తన కొడుకు మూడు సంవత్సరాల క్రితం ఆసుపత్రిలో ప్రసవించినప్పుడు ‘మద్దతు లేదు’ అని భావించి ఇంటి ప్రసవాన్ని నిర్ణయించుకుంది.

లోతుగా కదిలే సన్నివేశాలలో, ఆమె వితంతువు రాబ్ ధైర్యంగా కుటుంబాన్ని ‘వినాశనం’ చేసిందని, వారు నిరాశకు గురైన అనేక మార్గాలను తెలుసుకోవడానికి ధైర్యంగా ఒక ప్రకటనను చదివినప్పుడు బంధువులు కన్నీళ్లు పెట్టుకున్నారు.

‘అంతిమంగా, మాంచెస్టర్ ఫౌండేషన్ ట్రస్ట్ యొక్క నిర్లక్ష్యపూరిత సంరక్షణ జెన్ మరియు ఆగ్నెస్ మరణాలకు దోహదపడింది,’ అని అతను చెప్పాడు.

‘జెన్ నిజంగా అద్భుతమైన వ్యక్తి మరియు ఆగ్నెస్ ఆమె మమ్మీ వలె అసాధారణంగా ఉండేదని మేము ఖచ్చితంగా అనుకుంటున్నాము. వారు ఎంతో ప్రేమించబడ్డారు మరియు లోతుగా తప్పిపోయారు.’

అంతర్జాతీయ ఎగుమతి నిర్వాహకురాలు శ్రీమతి కాహిల్, ఎలాంటి డ్రగ్స్ మరియు తక్కువ బయటి జోక్యం లేకుండానే బిడ్డకు సహజమైన జన్మ కావాలని స్పష్టం చేసింది.

కానీ ఆమె సంకోచాలు తీవ్రతరం కావడంతో ఆమె ‘అలసిపోయింది’ మరియు ‘అస్తవ్యస్తమైన’ దృశ్యాల మధ్య, రెండూ ఆమె మరియు ఆమె నవజాత కుమార్తెను ఆసుపత్రికి తరలించారు, ఇద్దరినీ రక్షించలేకపోయారు.

గ్రేటర్ మాంచెస్టర్‌లోని ప్రెస్‌విచ్‌లోని జంట ఇంటికి హాజరైన మంత్రసానులు ‘తీవ్రమైన’ జనన ప్రణాళికగా అభివర్ణించారు. ప్రసవం ద్వారా ఆమెకు మందులు సహాయం చేయకూడదని పేర్కొంది.

అదనంగా, శారీరక పరీక్షలను కనిష్టంగా ఉంచాలని, టీ లైట్ల ద్వారా మాత్రమే ప్రకాశించే గదిలో శ్రమ జరగాలని మరియు మంత్రసానులు తమ గొంతులను తగ్గించాలని ఆమె కోరింది.

టీ లైట్ల వెలుగుతో కూడిన గదిలో ప్రసవం జరగాలని మరియు మంత్రసానులు తమ గొంతులను తగ్గించుకోవాలని జెన్నిఫర్ కోరుకుంది

ప్రసవం చివరి దశకు చేరుకోవడంతో తల్లి మరియు బిడ్డ ఇబ్బందుల్లో ఉన్నారని వారు గ్రహించినందున వారు ‘అస్తవ్యస్తమైన’ దృశ్యం యొక్క వినికిడిని భయంకరమైన సాక్ష్యంగా చెప్పారు.

‘అది జరగనందున ఆమె తనను తాను కొట్టుకుంది’ అని వారిలో ఒకరు, జూలీ టర్నర్ – డబుల్ విషాదం నుండి పని చేయలేకపోయారు – రోచ్‌డేల్‌లోని విచారణలో చెప్పారు.

‘ఆమె కష్టపడుతూ అరిచింది: “నేను దీన్ని నిజంగా చేయాలనుకుంటున్నాను. నేను ఒక యోధుడను! నా శరీరం నన్ను ఎందుకు అనుమతించదు?”‘

శ్రీమతి కాహిల్ సభ్యురాలు అని తేలిన తర్వాత, ఇంటి జననాలకు మద్దతు ఇచ్చే ఆన్‌లైన్ గ్రూప్‌ను పోలీసులు దర్యాప్తు చేశారని విచారణలో చెప్పబడింది.

హోమ్ బర్త్ సపోర్ట్ గ్రూప్ UK, దీనిని ‘అనుభవజ్ఞులైన దౌలా’ సమంతా గాడ్స్‌డెన్ నిర్వహిస్తారు, డబుల్ ట్రాజెడీతో ముడిపడి ఉన్న తర్వాత మూసివేయబడింది.

అయితే గర్భిణీ తల్లులకు ఎలాంటి వైద్య సలహాలు అందించడం లేదని వివాదాస్పద సైట్‌పై తదుపరి చర్యలు తీసుకోలేదు.

మాంచెస్టర్ యూనివర్శిటీ NHS ఫౌండేషన్ ట్రస్ట్, శ్రీమతి కాహిల్‌ను ఇంటి ప్రసవాన్ని నిర్ణయించిన తర్వాత సీనియర్ మంత్రసాని వద్దకు రిఫర్ చేసి ఉండవలసిందని అంగీకరించింది, తద్వారా ప్రమాదాల గురించి చర్చించవచ్చు.

ఎలా అని కోర్టు విన్నది.ప్రసూతి సెట్టింగ్‌లలో వైద్య సిబ్బందిని ఉపయోగించమని ప్రోత్సహించే దయగల’ లేదా ‘మరింత సానుకూల’ భాష – ఉదాహరణకు మరణ ప్రమాదానికి సంబంధించిన స్పష్టమైన సూచనను నివారించడం – వాస్తవానికి ఇంటి ప్రసవాన్ని ఎంచుకోవడం వల్ల వచ్చే ప్రమాదాలను మహిళలు పూర్తిగా అర్థం చేసుకోకుండా నిరోధించవచ్చు.

తన సంరక్షణకు అంకితమైన ఇద్దరు మంత్రసానులను కలిగి ఉండాలనే ఆశతో పాటు అది ‘తన స్వంత ఇంటి సౌలభ్యంలోనే’ జరుగుతుందనే నమ్మకంతో ఆమెకు భరోసా లభించినందున ఆమె చివరికి ఇంటి ప్రసవాన్ని ఎంచుకున్నట్లు చెప్పబడింది.

బదులుగా గత సంవత్సరం జూన్ 3 ప్రారంభ గంటలు ఆగ్నెస్ లిల్లీ తన మెడ చుట్టూ త్రాడు చుట్టి మరియు మెకోనియంతో కప్పబడినందున గందరగోళం యొక్క దృశ్యంగా మారింది.

ఆమెను నార్త్ మాంచెస్టర్ జనరల్ హాస్పిటల్‌కు తరలించారు కానీ మూడు రోజుల తర్వాత హైపోక్సియా కారణంగా మరణించింది.

Mr కాహిల్ తెల్లవారుజామున అంబులెన్స్ కోసం ఫోన్ చేయవలసి వచ్చింది మరియు అతని నవజాత కుమార్తెతో ఆసుపత్రికి వెళ్లవలసి వచ్చింది

జెన్నిఫర్ కాహిల్ మొదటి ప్రసవం తర్వాత ప్రసవానంతర రక్తస్రావంతో బాధపడ్డాడు – భారీ రక్తస్రావంతో కూడిన ప్రాణాంతక పరిస్థితి

శ్రీమతి కాహిల్ మళ్లీ ప్రసవానంతర రక్తస్రావాన్ని ఎదుర్కొంది, రెండుసార్లు గణనీయమైన రక్తాన్ని కోల్పోయింది, మొత్తం రెండు లీటర్లు.

రక్తస్రావ షాక్‌తో ఆమెను అదే ఆసుపత్రికి తీసుకెళ్లారు, కానీ గుండె ఆగిపోయింది మరియు బహుళ అవయవ వైఫల్యం కారణంగా చేరిన కొద్దిసేపటికే చనిపోయినట్లు ప్రకటించారు.

విచారణలో చెప్పారు ఆసుపత్రి వెలుపల ప్రసవాలు చేయమని తల్లులు చేస్తున్న అభ్యర్థనల సంఖ్య పెరగడం మంత్రసానులను బయటకు పిలువడం గురించి ఆందోళన చెందింది.

మంత్రసాని Ms టర్నర్ విచారణలో ఇలా అన్నారు: ‘అధిక-రిస్క్ జననాల గురించి కార్యాలయంలో అసౌకర్యం ఉంది. మంత్రసానులు ఆన్-కాల్ గురించి భయపడుతున్నారు.

‘మేము సంక్లిష్టమైన ప్రణాళికలతో ఎక్కువ మంది మహిళలను పొందుతున్నట్లు అనిపించింది.

‘అధిక ప్రమాదం ఉన్న మహిళలు ఇంట్లోనే ప్రసవించడం అసాధారణం, కానీ గత రెండు సంవత్సరాల్లో గణనీయమైన పెరుగుదల ఉంది.

‘సిబ్బంది భయపడ్డారు. మేము ఇప్పుడు ఇద్దరుగా బయటకు వెళ్లడానికి ఇది ఒక కారణం, తద్వారా మేము ఒకరికొకరు మద్దతు ఇవ్వగలము.

మంత్రసాని శ్రీమతి కాహిల్ స్ట్రెప్ బి పరీక్షను ఎలా తిరస్కరించిందో మరియు మొదట్లో యోని పరీక్షలు చేయడానికి నిరాకరించిందని చెప్పారు.

హృదయ విదారక సోషల్ మీడియా పోస్ట్ జెన్నిఫర్ తన రెండవ గర్భం గురించి సలహా కోసం చేరుతున్నట్లు చూపిస్తుంది

ప్రెస్‌విచ్‌లోని వారి ఇంటిలో ప్రసవించిన తర్వాత, పాప ఆగ్నెస్‌ను నార్త్ మాంచెస్టర్ జనరల్ హాస్పిటల్‌కు తరలించారు, అక్కడ ఆమె మరియు ఆమె తల్లి జెన్నిఫర్ (34) విషాదకరంగా మరణించారు.

తెల్లవారుజామున 4 గంటలకు శ్రీమతి కాహిల్‌కు సాధారణ ప్రసవం ఉన్నట్లు అనిపించిందని, అయితే బాటిల్ మరియు గ్యాస్ మరియు గాలిని పంపిణీ చేసే ట్యూబ్ పనిచేయడం లేదని మరియు వారు కొత్త బాటిళ్లను పొందవలసి ఉందని ఆమె చెప్పింది.

స్టెరైల్ బ్యాగ్‌లో ఉన్నందున ముందుగానే పరికరాలను పరీక్షించడం కష్టమని Ms టర్నర్ చెప్పారు.

కానీ ఆమె రికార్డ్ కీపింగ్ లోపభూయిష్టంగా ఉందని అంగీకరించింది, లేబర్ యొక్క చివరి దశలలో చాలా డేటా లేదు మరియు ఇన్‌కంటినెన్స్ ప్యాడ్‌లపై వ్రాసిన నోట్స్.

చివరి రికార్డింగ్‌లో Mrs కాహిల్ యొక్క రక్తపోటు ఎక్కువగా ఉంది, అంటే అరగంటలోపు మళ్లీ తనిఖీ చేయబడి ఉండాలి – బహుశా తల్లి మరియు బిడ్డ బాధలో ఉన్నారని సూచించవచ్చు.

ఈ రోజు తన ముగింపులను ఇస్తూ, Ms Kearsley ఇంట్లో పుట్టినందుకు ప్రణాళికను రూపొందించడంలో Ms కాహిల్‌తో కలిసి పని చేయడంలో మంత్రసానుల వైఫల్యాన్ని నిందించారు.

‘నా దృష్టిలో ఇది విపత్కర లోపం మరియు ప్రాథమిక వైద్య సంరక్షణ అందించడంలో ఘోర వైఫల్యం’ అని ఆమె చెప్పింది.

శ్రీమతి కాహిల్ ప్రసవానంతర సంరక్షణ సమయంలో మిస్ అయిన అవకాశాల శ్రేణిని కూడా ఆమె హైలైట్ చేసింది, ఆగ్నెస్ ప్రసవానికి ఒక నెల ముందు ఆమె మూత్రంలో పెరిగిన ప్రోటీన్ స్థాయిలను ప్రదర్శించినప్పుడు ఆమెను తిరిగి ప్రసూతి వైద్యుడికి సూచించడంలో వైఫల్యంతో సహా.

ఇంటి ప్రసవం వల్ల కలిగే నష్టాలను వివరించడానికి మరియు ప్రసవ ప్రేరేపితమైనదిగా పరిగణించాలని సూచించడానికి ఇది ఒక అవకాశంగా ఉండేది.

బదులుగా, ఆమె గర్భం మొత్తం, జంట ఇంటి ప్రసవాన్ని ఎంచుకోవాలా వద్దా అని బరువుగా ఉన్నందున, సంభావ్య ప్రమాదాలు ‘పూర్తిగా అన్వేషించబడలేదు’ అని కరోనర్ చెప్పారు.

మిసెస్ కాహిల్ యొక్క జన్మ ప్రణాళిక – ఆమె శ్రమకు హాజరైన మంత్రసానులచే ‘తీవ్రమైనది’గా వర్ణించబడింది – ‘పూర్తిగా సహేతుకమైనది’ మరియు ఆ విషాదకరమైన ఉదయం వారి వైఫల్యాలకు కారణం లేదని కరోనర్ చెప్పారు.

శ్రీమతి కాహిల్ యొక్క రక్తపోటు మరియు ఆగ్నెస్ హృదయ స్పందన యొక్క పేలవమైన పర్యవేక్షణ మరియు పిండం బాధ సంకేతాలను గుర్తించడంలో వైఫల్యం వంటి సమస్యలు ‘ప్రాథమిక వైద్య సంరక్షణను అందించడంలో స్థూల వైఫల్యం’ అని ఆమె చెప్పారు.

బదులుగా ఆగ్నెస్ తల కనిపించిన తర్వాత తల్లి మరియు బిడ్డ ప్రమాదంలో ఉన్నారని వారు గ్రహించి, శ్రీమతి కాహిల్‌ను ఆసుపత్రికి తరలించాలా వద్దా అని దంపతులతో చర్చించారు.

ఆమె శ్రీమతి కాహిల్‌ను ‘విద్యావంతురాలు’ అని అభివర్ణించింది, ఆమె ‘తనకు తాను సమాచారం ఇవ్వగల సామర్థ్యం కంటే ఎక్కువ మరియు తన స్వంత పరిశోధనను చేపట్టగలదు’.

ఒక గంటకు పైగా ఆమెకు పరిశోధనలు అందించడంతో బంధువులు కిక్కిరిసిన కోర్టు హాలులో ఒకరినొకరు కౌగిలించుకున్నారు.

ఆమె గర్భధారణ సమయంలో ఆమె వైద్య సంప్రదింపుల గురించి వివరిస్తూ, శ్రీమతి కాహిల్ తనకు తక్కువ ప్రమాదం ఉన్నదనే అభిప్రాయంతో తాను ‘సంతృప్తి చెందానని’ చెప్పింది.

కమ్యూనిటీ మంత్రసానులు సంవత్సరానికి సగటున కేవలం రెండు ఇంటి ప్రసవాలకు హాజరవుతున్నారని తెలుసుకుని కాబోయే తల్లులు ‘ఆశ్చర్యపోతారు’ అని కరోనర్ చెప్పారు.

ఇది కాన్యులాస్‌ని చొప్పించడం, కుట్లు వేయడం మరియు నవజాత శిశువులను పునరుద్ధరించడం వంటి నైపుణ్యాలను కొనసాగించడం వారికి కష్టతరం చేసింది.

అదే సమయంలో, మిడ్‌వైవ్‌లు పెరుగుతున్న ఇంటి జననాల గురించి ‘చాలా నిజమైన ఆందోళనలు’ కలిగి ఉన్నారు, వారు సంక్లిష్టతలకు అవకాశం ఉన్న గర్భాలను కలిగి ఉండవలసిందిగా కోరారు.

ఆ తర్వాత కుటుంబానికి ప్రాతినిధ్యం వహించిన ఫీల్డ్‌ఫిషర్ మాంచెస్టర్‌లోని మెడికల్ నెగ్లిజెన్స్ లాయర్ క్లైర్ హోర్టన్ ఇలా అన్నారు: ‘మహిళలు ఎలా ప్రసవించాలనుకుంటున్నారో ఎంచుకోవడానికి అనుమతించడం యొక్క ప్రాముఖ్యతను జాతీయ మార్గదర్శకాలు హైలైట్ చేస్తాయి, అయితే ఆ మహిళలకు వారి స్వంత ఆరోగ్యానికి సంబంధించిన అన్ని సమాచారం మరియు అందుబాటులో ఉన్న సేవలను అందించడం ప్రతి ఆసుపత్రి ప్రాథమిక బాధ్యత.

జెన్‌కి అత్యంత సురక్షితమైన ఎంపిక చేసుకోవడానికి అవసరమైన సమాచారం ఇవ్వలేదని విచారణలో తెలిసింది.

‘జెన్‌ను ప్రసవ సమయంలో ముందుగా ఆసుపత్రికి తరలించి, ఆసుపత్రిలో ప్రసవించినట్లయితే, ఆమె మరియు ఆగ్నెస్ ఇద్దరూ బతికేవారని సాక్ష్యాలు వినడం కుటుంబ సభ్యులకు వినాశకరమైనది.

‘ఈ విషాదం ఫలితంగా, తన ఇంటి ప్రసవ సేవను సరిదిద్దినట్లు ఆసుపత్రి ట్రస్ట్ తెలిపింది. కానీ వైద్య సిబ్బందికి అవసరమైన శిక్షణను అందించడం మరియు అది ప్రభావవంతంగా ఉండేలా చూడడం ప్రధానమైన అవసరం.

వ్యాఖ్య కోసం మాంచెస్టర్ NHS ఫౌండేషన్ ట్రస్ట్‌ని సంప్రదించారు.

రోచ్‌డేల్ కరోనర్స్ కోర్ట్‌లో జరిగిన విచారణలో శ్రీమతి కాహిల్ యొక్క ప్రసవ-పూర్వ సంరక్షణపై విమర్శలు వినిపించాయి, ఇంట్లో ప్రసవానికి సంబంధించిన ప్రమాదాలను ఆమెపై పూర్తిగా ప్రభావితం చేయడంలో వైఫల్యం కూడా ఉంది.

కమ్యూనిటీ మంత్రసానులపై కూడా విమర్శలు ఉన్నాయి, చాలామంది ‘మార్గదర్శకత్వం లేని’ జననాలను ఎదుర్కోవటానికి శిక్షణ పొందలేదని భావించారు – NHS వైద్యులు బదులుగా ఆసుపత్రిలో ప్రసవానికి సలహా ఇచ్చిన సందర్భాలను సూచిస్తుంది.

వారు ఇప్పటికే పూర్తి షిఫ్టులో పనిచేసినప్పుడు తరచుగా ఇంట్లో పుట్టిన అత్యవసర పరిస్థితులకు పిలవబడతారు.

ఇంట‌ర్నెట్‌లో చదివినవి మరియు ఇతర తల్లుల నుండి వారు విన్న వాటి ద్వారా మహిళలు ఆసుపత్రిలో ప్రసవాల వల్ల దూరంగా ఉన్నారని విచారణ ఇప్పటికే విన్నది.

కానీ అధిక-ప్రమాదకర గర్భాలు ఉన్న స్త్రీలు సురక్షితంగా ఇంటిలో ప్రసవించవచ్చో లేదో నిర్ణయించడానికి ఇప్పటికీ తగినంత సమాచారం లేదని చెప్పబడింది.

మాంచెస్టర్ యూనివర్శిటీ NHS ఫౌండేషన్ ట్రస్ట్‌లోని మిడ్‌వైఫరీ హెడ్ ఎస్మే పోల్షా మాట్లాడుతూ, ఈ ఏడాది ఏప్రిల్ నుండి 74 ఇళ్లలో ప్రసవాలు జరిగాయి, వాటిలో 34 ‘గైడెన్స్’గా పేర్కొనబడ్డాయి.

ఇరవై తొమ్మిది మంది తల్లులు ఎలాగైనా ఇంటి ప్రసవానికి ముందుకొచ్చారు, ఇంకా సగానికి పైగా – 15 మందిని ప్రసూతి సంబంధ అత్యవసర పరిస్థితుల్లో ఆసుపత్రికి తీసుకెళ్లవలసి వచ్చింది.

తల్లులకు ఇప్పటికీ ఇంటి ప్రసవాల ప్రమాదాలను సరిగ్గా అంచనా వేయడానికి మార్గం లేదని మరియు వారి మంత్రసానులు ఎంత అనుభవం ఉన్నారో కూడా తెలుసుకోలేకపోతున్నారని ఆమె కరోనర్ జోవాన్ కీర్స్లీతో అంగీకరించింది.