అత్యవసర సి-సెక్షన్ నిరాకరించిన తరువాత నవజాత శిశువు ‘తన చేతుల్లో చనిపోతుంది’ అని తల్లి చూసింది, విచారణ విన్నది
శిశువు యొక్క హృదయ స్పందన అసాధారణమైన సంకేతాలు ఉన్నప్పటికీ ఒక లోకమ్ ప్రసూతి వైద్యుడు తన తల్లిని సిజేరియన్ కోసం థియేటర్‌కు పంపించడానికి నిరాకరించడంతో ఒక ఆడపిల్ల మరణించింది.
కార్డియోటోగ్రఫీ (సిటిజి) స్కాన్లు లేబర్ లోకి ప్రవేశించబోతున్నందున అసాధారణంగా కనిపించిన తరువాత ఇద్దరు మంత్రసానిలు 27 ఏళ్ల తల్లి షానన్ లార్డ్ కోసం ఆందోళన వ్యక్తం చేశారు.
కానీ ప్రసూతి వైద్యుడు ముహమ్మద్ సాండో ఇలాంటి సిటిజిలు సాధారణ స్థితికి రావడాన్ని తాను చూశానని, మరో 30 నిమిషాలు వేచి ఉండాలని తాను చూశానని చెప్పాడు.
చివరికి ఒక సిజేరియన్ తెల్లవారుజామున జరిగింది.
ఆమె ఫ్లాపీ, లేత, సరిగ్గా breathing పిరి పీల్చుకోలేదు మరియు మూర్ఛలను ఎదుర్కొంది. ఆమె 13 రోజుల వయస్సులో మరణించింది.
లాంక్షైర్‌లోని బ్లాక్‌పూల్ టీచింగ్ హాస్పిటల్ ఐలా మరియు ఆమె తల్లి సంరక్షణలో వైఫల్యాలను అంగీకరించారు మరియు సిజేరియన్ ముందు జరిగితే ఫలితం భిన్నంగా ఉండవచ్చు.
వయోజన సహాయక కార్మికులు ఇద్దరూ షానన్ మరియు భాగస్వామి డేల్ న్యూటన్, 36, ఒక ప్రకటనలో ఇలా అన్నారు: ‘ఐలా ఆరోగ్యంతో ఎటువంటి ఆందోళనలు గురించి మాకు తెలియదు, ఆమె ఫ్లాపీ, లేత మరియు శ్వాస తీసుకోకుండా అందించే వరకు.
‘ఇది చాలా బాధాకరమైనది. ఏమి జరుగుతుందో మాకు తెలియదు. మా అందమైన చిన్న అమ్మాయి జన్మించిన కొద్ది రోజుల తరువాత, తీవ్రమైన మెదడు దెబ్బతినడం వల్ల ఆమె సంరక్షణను ఉపసంహరించుకోవాలని మేము నిర్ణయం తీసుకోవలసి వచ్చింది.
శిశువు యొక్క హృదయ స్పందన సంకేతాలు ఉన్నప్పటికీ, 27 ఏళ్ల షానన్ లార్డ్, 27, సిజేరియన్ కోసం థియేటర్‌కు పంపడానికి లోకమ్ ప్రసూతి వైద్యుడు నిరాకరించడంతో బేబీ ఐలా మరణించాడు.
ఐలా తల్లిదండ్రులు, షానన్ మరియు భాగస్వామి డేల్ న్యూటన్, 36, ‘మంత్రసానిల పదేపదే ఆందోళనలు చర్య తీసుకుంటే ఇప్పుడు తెలుసుకోవడం వినాశకరమైనది, ఈ రోజు ఐలా మాతో ఉంటుంది’
ప్రసూతి వైద్యుడు ముహమ్మద్ శాండో ఇలాంటి సిటిజిలు సాధారణ స్థితికి రావడాన్ని తాను చూశానని, అయితే ఐలా ఫ్లాపీ, లేతగా జన్మించాడు, సరిగ్గా breathing పిరి పీల్చుకోలేదు మరియు మూర్ఛలు ఎదుర్కొన్నాడు
‘మేము నెమ్మదిగా చనిపోవడాన్ని చూస్తూ పదకొండు గంటలు మా అమ్మాయితో మా చేతుల్లో కూర్చున్నాము.
‘మేము చాలా కోపంగా ఉన్నాము మరియు మా మొదటి బిడ్డను కోల్పోవడాన్ని ఎప్పటికీ పొందలేము.
‘ఇది ఎందుకు జరిగిందో మాకు అర్థం కాలేదు. ఐలాను సురక్షితంగా ఉంచడానికి మరియు ఆరోగ్యకరమైన బిడ్డను బట్వాడా చేయడానికి మేము ఆసుపత్రిని విశ్వసించాము.
‘మంత్రసానిలు పదేపదే ఆందోళనలు చర్య తీసుకుంటే, ఐలా ఈ రోజు మాతోనే ఉంటారని ఇప్పుడు తెలుసుకోవడం వినాశకరమైనది.’
అప్పటి నుండి ఈ కుటుంబం మరొక ఆడపిల్లని కలిగి ఉంది మరియు బదులుగా రాయల్ ప్రెస్టన్ ఆసుపత్రికి వెళ్ళే బ్లాక్‌పూల్ విక్టోరియా ఆసుపత్రిని నివారించాలని నిర్ణయించుకుంది.
ఈ రోజు బ్లాక్‌పూల్‌లో జరిగిన ఒక విచారణ డాక్టర్ సాండో నిర్ణయం తర్వాత వార్డులో ఎలా ‘సంఘర్షణ లేదు’ అని విన్నది, కాని మంత్రసాని జెన్నిఫర్ ఫాగ్ కరోనర్ మార్గరెట్ టేలర్‌తో మాట్లాడుతూ, దానిపై ఆమెకు కొన్ని అపోహలు ఎలా ఉన్నాయో చెప్పాడు.
మొదటి సిటిజి అసాధారణంగా ఉన్నప్పుడు మరియు ఐదు నిమిషాల తర్వాత సమీక్షించాలని కోరుకున్నప్పుడు ఆమె మొదట మధ్యాహ్నం 3.38 గంటలకు తన సమస్యలను లేవనెత్తింది. డాక్టర్ సాండో 4.25am వరకు సి-సెక్షన్‌కు అధికారం ఇవ్వలేదు.
మిస్ ఫాగ్ ఇలా అన్నాడు: ‘ఇది క్లిష్ట పరిస్థితి. నా సమస్యలను పెంచడం సరైనదని నేను భావించాను, కాని అతను ఇంతకు ముందు ఇలాంటి CTG లను చూశానని మరియు అది సాధారణీకరించవచ్చని చెప్పాడు.
ఈ రోజు బ్లాక్‌పూల్‌లో జరిగిన ఒక విచారణ డాక్టర్ సాండో నిర్ణయం తర్వాత వార్డులో ఎలా ‘సంఘర్షణ లేదు’
‘అతను అనుభవజ్ఞుడైన ప్రసూతి వైద్యుడు మరియు సిజేరియన్లతో సంబంధం ఉన్న నష్టాలు కూడా ఉన్నాయని ఆయన పేర్కొన్నారు.
‘అయితే నాకు ఏదో తప్పు జరిగిందని భావిస్తున్నాను. నాకు నిజంగా చెడ్డ అనుభూతి ఉంది. ‘
డాక్టర్ శాండో గురించి అడిగారు – ఆమె ఇంకా ఎవరితో పనిచేస్తుందో – మిస్ ఫాగ్ ఇలా అన్నారు: ‘అతను చాలా విలువైన మరియు విశ్వసనీయ వైద్యుడు అని నేను అనుకుంటున్నాను.
‘ఇది ఆ రోజు సరైన నిర్ణయం కాదు, కానీ డాక్టర్ సాండో సంవత్సరాలుగా చాలా సరైన నిర్ణయాలు తీసుకున్నాడు మరియు అతని కాలంలో చాలా మంది తల్లులు మరియు శిశువుల ప్రాణాలను కాపాడాడు.
‘అతను చాలా సమర్థుడైన డాక్టర్.’
2013 జనవరి 2023 లో షానన్ బ్లాక్‌పూల్ ఆసుపత్రికి వెళ్ళాడని న్యాయ విచారణ విన్నది, అయితే ఇది చాలా సాధారణ గర్భం.
ఆమె తెల్లవారుజామున 3.25 గంటలకు డెలివరీ సూట్‌లోకి ప్రవేశించిన తర్వాత అన్ని CTGS స్కాన్లు సాధారణమైనవి. ఇది అసాధారణంగా కనిపిస్తూనే ఉన్నప్పుడు మంత్రసానిలు డాక్టర్ శాండోను అప్రమత్తం చేసాడు, అప్పుడు అతను వేచి ఉండటానికి తన నిర్ణయం తీసుకున్నాడు.
నలభై నిమిషాల్లో సాధారణీకరించబడటానికి ముందు అతను రెండు సిటిజిల స్కాన్లను చూశానని విచారణకు చెప్పాడు.
‘మేము మా అమ్మాయితో పదకొండు గంటలు మా చేతుల్లో కూర్చున్నాము, ఆమె నెమ్మదిగా చనిపోవడాన్ని చూస్తూ,’ మేము చాలా కోపంగా ఉన్నాము మరియు మా మొదటి బిడ్డను కలిసి కోల్పోవడాన్ని ఎప్పటికీ పొందలేము ‘అని ఈ జంట అన్నారు.
కానీ ఆయన ఇలా అన్నారు: ‘వెనక్కి తిరిగి చూస్తే, నాకు మళ్ళీ ఇలాంటి కేసు ఉంటే నేను కన్సల్టెంట్‌ను పిలుస్తాను మరియు మేము సి-సెక్షన్ కోసం సిద్ధం కావాలని చెప్తాను.
‘నేను ఇంతకు ముందు చర్యలు తీసుకోవాలి.’
డాక్టర్ సాండో అప్పుడు సాక్ష్యం ఇచ్చినప్పుడు విరిగిపోయాడు, ’15 సంవత్సరాల ప్రాక్టీస్లో ఈ కేసు నాకు చాలా పాఠాలు నేర్పింది’.
‘నేను నా అభ్యాసాన్ని మార్చాను. మంత్రసానితో నాకు అభిప్రాయ భేదం ఉంటే ఇప్పుడు నేను వెంటనే కన్సల్టెంట్‌ను సంప్రదిస్తాను.
‘నేను 30 నిమిషాలు వేచి ఉండకూడదు.’
కన్నీళ్లతో ఆయన ఇలా అన్నారు: ‘నేను కుటుంబానికి నా సంతాపాన్ని తెలియజేయాలనుకుంటున్నాను. నేను కోరుకుంటున్నాను … ‘. ఈ కుటుంబం ఆసుపత్రికి వ్యతిరేకంగా సివిల్ చర్యను అనుసరిస్తోంది.
వారికి ప్రాతినిధ్యం వహిస్తున్న, స్టిల్ బర్త్ మరియు నియోనాటల్ డెత్ సొలిసిటర్ ఎలియనోర్ రోస్ట్రాన్ ఇలా అన్నారు: ‘వైద్య నిపుణులు తక్కువ ప్రమాదంలో సాధారణ గర్భధారణలో కూడా శిశువు పుట్టిన ప్రారంభ రోజులు మరియు వారాల వరకు విషయాలు ఘర్షణగా మరియు అనుకోకుండా తప్పుగా ఉండవచ్చని తెలుసుకోవాలి.
‘మంత్రసాని CTG ని సమీక్షించింది మరియు తీవ్రంగా అసాధారణమైన CTG పఠనం ద్వారా ప్రదర్శించబడిన సంభావ్య పిండం బాధలను సరిగ్గా గుర్తించారు. షానన్ సంరక్షణకు చివరికి బాధ్యత వహించిన లోకమ్ ప్రసూతి వైద్యుడికి ఆమె తన సమస్యలను పెంచింది.
“ఇది ఆ రోజు సరైన నిర్ణయం కాదు, కానీ డాక్టర్ సాండో సంవత్సరాలుగా చాలా సరైన నిర్ణయాలు తీసుకున్నాడు మరియు అతని కాలంలో చాలా మంది తల్లులు మరియు శిశువుల ప్రాణాలను కాపాడాడు” అని ఒక మంత్రసాని చెప్పారు
‘విశేషమేమిటంటే, ప్రసూతి వైద్యుడు విభిన్న గర్భధారణను అనుభవించిన ప్రాతిపదికన అంగీకరించలేదు, ఇక్కడ శిశువు యొక్క అసాధారణ హృదయ స్పందన షానన్ సంరక్షణ సమయంలో కూడా ఇదే జరుగుతుందని ఆశిస్తూ.
‘అతని విధానం చాలా మంది మంత్రసానిలు లేవనెత్తిన ఆందోళనలను విస్మరించడం. పుట్టబోయే పిల్లవాడిలో అసాధారణ హృదయ స్పందన రేటు యొక్క మొదటి సంకేతాలను అనుసరించి అరవై నిమిషాలు విపత్తు మెదడు గాయం సంభవించే గణనీయమైన సమయం.
‘మెదడు దెబ్బతినడానికి ముందు మొదట కనిపించే బాధల సంకేతాల నుండి ఒక బిడ్డ పది నిమిషాల పాటు తట్టుకోగలదు. రోగలక్షణ హృదయ స్పందన పఠనాన్ని ఒక గంట పాటు విస్మరించడానికి సురక్షితమైన వైద్య కారణం లేదు – ముఖ్యంగా హార్ట్ మానిటర్ ప్రారంభించినప్పటి నుండి 26 నిమిషాలు ఇప్పటికే గడిచిపోయాయి.
‘ఈ క్లిష్టమైన విండోలో ఐలా చేయగలదు మరియు సేవ్ చేయబడాలి.’
ఐలా యొక్క హృదయ స్పందన రేటు స్థిరంగా అసాధారణతలను చూపించింది. ప్రసూతి వైద్యుడు బహుళ మంత్రసానిల ఆందోళనలను పదేపదే అప్రమత్తం చేశారు. అతను ప్రమాదకరమైన umption హ ఆధారంగా మరియు జాతీయ ప్రమాణాలు మరియు మార్గదర్శకాలకు వ్యతిరేకంగా వారి సమస్యలను విస్మరించాడు.
‘తీవ్రమైన హాని జరగడానికి ముందు ఐలాను బట్వాడా చేయడానికి సకాలంలో చర్య తీసుకునే ముందు మంచి సంరక్షణ సిటిజి పఠనాన్ని మరికొన్ని నిమిషాలు చూడటం కొనసాగిస్తున్నప్పుడు ప్రమాద సంకేతాలను విస్మరించే తర్కాన్ని మేము అర్థం చేసుకోలేము.’
