కరోనర్ పేలుడు NHS ట్రస్ట్, ఇక్కడ ఆడపిల్ల మరణించిన చోట ‘ప్రాథమిక వైద్య సంరక్షణలో స్థూల వైఫల్యాలు’ – మేజర్ రిపోర్ట్ బహిర్గతమైన తప్పులను బహిర్గతం చేసిన నాలుగు సంవత్సరాల తరువాత

ఒక కరోనర్ ఒక పేల్చాడు NHS ‘ప్రాథమిక వైద్య సంరక్షణ’లో’ స్థూల వైఫల్యాలు ‘కారణంగా ఆడపిల్ల మరణించిన తరువాత దాని’ రక్షణాత్మక సంస్కృతి ‘కోసం నమ్మండి.

పదేళ్ల క్రితం ‘క్లినికల్ కేర్ యొక్క తీవ్రమైన వైఫల్యాలు’లను గుర్తించిన ప్రసూతి సేవల్లో ఒక ప్రధాన నివేదిక నుండి పాఠాలు నేర్చుకోవడంలో విఫలమైనందుకు జేమ్స్ అడిలీ యూనివర్శిటీ హాస్పిటల్స్ ఆఫ్ మోరెకాంబే బే NHS ఫౌండేషన్.

మంత్రసానిల చేతిలో పేలవమైన సంరక్షణ వల్ల తీవ్రమైన మెదడు గాయం కారణంగా పుట్టిన తరువాత ఒక వారం తరువాత మరణించిన ఇడా లాక్‌లో విచారణ జరిగిన తరువాత అతను ట్రస్ట్‌ను విమర్శించాడు.

శిశువు పుట్టినప్పుడు ‘మెరుగైన సంరక్షణ’ కోసం ‘బహుళ తప్పిపోయిన అవకాశాలు’ ను మిస్టర్ అడిలీ ఎత్తి చూపారు, ‘పూర్తిగా అసమర్థత’ మరియు ‘అసమర్థమైన’ పునరుజ్జీవనం.

విషయాలను మరింత దిగజార్చడానికి, డార్వెన్‌తో లాంక్షైర్ మరియు బ్లాక్బర్న్ కోసం సీనియర్ కరోనర్ ఒక దశాబ్దం ట్రస్ట్ వద్ద ఉన్న ఈ విమర్శలతో సారూప్యతలను గుర్తించారు, ‘ప్రసూతి సంఘటనలకు సంబంధించి లోతైన కూర్చున్న మరియు రక్షణ యొక్క స్థానిక సంస్కృతి’ యొక్క సాక్ష్యాలను విన్న తరువాత.

ఈ విచారణకు ట్రస్ట్ యొక్క విధానాన్ని ‘పారదర్శకత మరియు బహిరంగత లేకపోవడం’ మరియు సంబంధిత సమాచారాన్ని అందించడంలో విఫలమయ్యాడు.

ఇంకా, అతను శిశువు మరణంపై దాని పరిశోధనలన్నింటినీ ‘నైపుణ్యం లేని’ మరియు ‘ఉపరితలం’ అని వర్ణించాడు.

19 రోజుల విచారణ సందర్భంగా, మిస్టర్ అడిలీ ఇలా అన్నాడు: ‘ఇడా మరణం మరియు తదుపరి దర్యాప్తు అనేది అసమర్థమైన, పనిచేయని మరియు కఠినమైన వ్యవస్థపై భయంకరమైన నేరారోపణ, ఈ కుటుంబానికి సమర్పించిన ప్రతి అవకాశంలోనూ విఫలమైంది.’

మదర్ సారా రాబిన్సన్ ప్రసవ కొలనులో ఉన్నప్పుడు మంత్రసానిలు ఆమె గుండె కొట్టుకోవడంలో స్పందించడంలో విఫలమైన ఫలితంగా ఇది జరిగింది

ఇడా లాక్ నవంబర్ 9, 2019 న రాయల్ లాంకాస్టర్ వైద్యశాల లేబర్ వార్డ్‌లో జన్మించింది, కాని ఆమె జన్మించిన వారం తరువాత మరణించింది, రాయల్ ప్రెస్టన్ ఆసుపత్రికి బదిలీ చేయబడింది.

మంత్రసానిలు ఆమె హృదయ స్పందనపై స్పందించడంలో విఫలమైన ఫలితంగా ఇది జరిగింది, తల్లి సారా రాబిన్సన్ ప్రసవ కొలనులో ఉన్నప్పుడు, న్యాయ విచారణ విన్నది.

నవజాత శిశువు ఆమె కష్టమైన పుట్టుక సమయంలో ఆక్సిజన్ ఆకలితో మరియు మంత్రసానిల పునరుజ్జీవనంలో ‘పూర్తిగా అసమర్థమైన’ ప్రయత్నాల వల్ల కలిగే హైపోక్సిక్ మెదడు దెబ్బతింది.

మిస్టర్ అడిలీ ఇప్పుడు ఆరోగ్య మరియు సామాజిక సంరక్షణ విభాగం మరియు అతను అనేక ఆందోళనలను హైలైట్ చేసిన ట్రస్ట్ రెండింటికీ భవిష్యత్ మరణ నివేదికను నివారించాడు.

‘సరిపోని పరిశోధనలు’ మరియు ‘పారదర్శకత మరియు బహిరంగత లేకపోవడం’ కలిగి ఉన్నందుకు ట్రస్ట్ యొక్క విమర్శలు ఇందులో ఉన్నాయి.

ఈ ఆసుపత్రిని మోరేకాంబే బే NHS ట్రస్ట్ యొక్క కుంభకోణం-హిట్ విశ్వవిద్యాలయ ఆస్పత్రులు నిర్వహిస్తున్నాయి, పదకొండు మంది పిల్లలు మరియు ఒక తల్లి మరణించిన తరువాత 2015 లో దర్యాప్తు చేయబడింది.

Ms రాబిన్సన్ శ్రమ సమయంలో మెరుగైన సంరక్షణ కోసం ‘బహుళ తప్పిన అవకాశాలు’ ఉన్నాయని మిస్టర్ అడిలీ ఎత్తి చూపారు.

క్లినికల్ సంకేతాలపై చర్య తీసుకోవడంలో వైఫల్యం ఇందులో ఉంది, ఇది Ms రాబిన్సన్ బర్తింగ్ పూల్‌లోకి ప్రవేశించడం ‘అసమర్థంగా’ ఉంది, అలాగే ‘శిశువు యొక్క గుండె గణనీయంగా మందగించడంలో వైఫల్యం’ అని ఆయన అన్నారు.

అతను తగిన సమయంలో ప్రసూతి సహాయాన్ని పిలవడంలో విఫలమైనందుకు ఆసుపత్రిని స్లామ్ చేశాడు మరియు మంత్రసానిలు పిండం హృదయ స్పందన రేటును పొందడం మరియు నమ్మదగని హృదయ స్పందన రేటు రీడింగుల నుండి భరోసా పొందడంపై ‘టాస్క్ ఫోకస్’ అయ్యారు, ఇది ‘తప్పించుకోగలిగే ఆలస్యం’ కు దారితీసింది.

ఫాదర్ ర్యాన్ లాక్, తల్లి సారా రాబిన్సన్ మరియు సోదరుడు ఏతాన్ తో బేబీ ఇడా లాక్

బేబీ ఇడా లాక్, నవంబర్ 9, 2019 న రాయల్ లాంకాస్టర్ వైద్యశాల లేబర్ వార్డ్‌లో ఫాదర్ ర్యాన్ లాక్‌తో జన్మించారు

IDA యొక్క ప్రసూతి డెలివరీ ‘అధిక నాణ్యత గలది’ అని కరోనర్ చెప్పినప్పటికీ, వైద్యుడిని పాల్గొనడంలో ‘ఆలస్యం’ అంటే ఇడా లేత రంగులో పుట్టింది, తక్కువ హృదయ స్పందన రేటు మరియు ఆక్సిజన్ తగ్గింపు వల్ల మెదడు దెబ్బతింటుంది.

ఇడా పుట్టిన తరువాత మూడున్నర నిమిషాల పాటు పునరుజ్జీవనం పొందింది, కాని కరోనర్ ఇది ‘పూర్తిగా పనికిరానిది’ అని అన్నారు.

ఒక పీడియాట్రిక్ రిజిస్ట్రార్ స్వాధీనం చేసుకుని అధిక నాణ్యత గల పునరుజ్జీవనం చేశాడని, కానీ ఒక వారం తరువాత మరణించాడని న్యాయ విచారణ విన్నది.

తన తీర్మానాన్ని అందిస్తూ, మిస్టర్ అడిలీ ఇలా అన్నాడు: ‘ఇడా ఒక సాధారణ పిల్లవాడు, ఆమె డెలివరీ సమయంలో ఆక్సిజన్ లేకపోవడం వల్ల మరణం సంభవించింది, ముగ్గురు మంత్రసానిలు ఆమెకు హాజరైనందున సంభవించినందున సంభవించింది, ఆమె ప్రాధమిక వైద్య సంరక్షణను అందించడానికి ఆమె బాధలో ఉన్నట్లు స్పష్టంగా తెలుస్తుంది.

‘[Her death was] ఆమె జీవితంలో మొదటి 3 1/2 నిమిషాల సమయంలో IDA కి ప్రాథమిక నియోనాటల్ పునరుజ్జీవనాన్ని అందించడంలో ప్రధాన మంత్రసాని యొక్క పూర్తిగా అసమర్థ వైఫల్యానికి దోహదపడింది, అది ఆమె మరణించిన IDA యొక్క మెదడు దెబ్బతినడానికి మరింత దోహదపడింది. ‘

మిస్టర్ అడిలీ ట్రస్ట్ ‘సరిపోని పరిశోధనలు’ చేయటం, ‘పారదర్శకత మరియు బహిరంగత లేకపోవడం’ మరియు ‘వివరణాత్మక ఫిర్యాదు లేఖకు ప్రతిస్పందించడంలో వైఫల్యం’ అని విమర్శించారు.

కిర్కప్ రిపోర్ట్ అని పిలువబడే 2015 స్వతంత్ర దర్యాప్తులో చేసిన విమర్శలతో ఆయన ‘ముఖ్యమైన సారూప్యతలను’ గుర్తించారు.

సమీక్షలో చివరికి మెరెకాంబే బే NHS ఫౌండేషన్ ట్రస్ట్ విశ్వవిద్యాలయ ఆసుపత్రులుగా మారిన ప్రసూతి విభాగంలో ‘క్లినికల్ కేర్ యొక్క తీవ్రమైన వైఫల్యాలు’ ఉన్నాయని కనుగొన్నారు.

IDA యొక్క ప్రసూతి డెలివరీ ‘అధిక నాణ్యత గలది’ అని కరోనర్ చెప్పినప్పటికీ, వైద్యుడిని పాల్గొనడంలో ‘ఆలస్యం’ అంటే ఇడా లేత రంగులో పుట్టింది, తక్కువ హృదయ స్పందన రేటు మరియు ఆక్సిజన్ తగ్గింపు వలన కలిగే మెదడు నష్టం

ఇడా రాయల్ లాంకాస్టర్ వైద్యశాలలో జన్మించాడు, కాని దీనిని రాయల్ ప్రెస్టన్ ఆసుపత్రికి బదిలీ చేశారు

‘విషాదకరమైన మరియు అనవసరమైన మరణాలు’ తో సహా తల్లులు మరియు శిశువులకు ‘తప్పించుకోగలిగే హాని’ సంభవించిందని, తరువాత ‘సమస్య యొక్క స్వభావం మరియు తీవ్రతను గుర్తించడంలో విఫలమైన నమూనా’ తో సహా.

ఫ్యూచర్ డెత్ రిపోర్ట్ ఆఫ్ ఫ్యూచర్ డెత్ రిపోర్ట్ లో హెల్త్ అండ్ సోషల్ కేర్ మరియు యూనివర్శిటీ హాస్పిటల్స్ ఆఫ్ మోరెకాంబే బే NHS ఫౌండేషన్ ట్రస్ట్ కు పంపబడింది, మిస్టర్ అడిలీ అనేక ‘ఆందోళన విషయాలను’ వివరించారు.

IDA మరణంపై దర్యాప్తు ‘గణనీయమైన సంరక్షణ సమస్యలు, సంక్షిప్తత, రక్షణాత్మకతను గుర్తించడంలో విఫలమైన అంశాలను ఎలా చూపించిందని ఆయన అన్నారు.

మిస్టర్ అడిలీ ఇలా అన్నాడు: ‘మోరేకాంబే బే NHS ఫౌండేషన్ ట్రస్ట్ (ట్రస్ట్) యొక్క విశ్వవిద్యాలయ ఆసుపత్రులలో మరియు మరణాలను నివారించడానికి అవసరమైన మార్పులను నేర్చుకోవడం మరియు అమలు చేయడంపై ఇది చూపిన ప్రభావం, దీని ప్రభావం, ఇది మరణాలను నివారించడానికి అవసరమైన మార్పులను అమలు చేయడం మరియు అమలు చేయడం.

‘ట్రస్ట్ పదేళ్ళు [from the Kirkup Report] 2015 లో గుర్తించబడిన సమస్యలు మరియు ఇతివృత్తాలు 2019 లో చాలా ఇష్యూలో ఉన్నాయి మరియు IDA యొక్క న్యాయ విచారణ ద్వారా గుర్తించిన విధంగా ట్రస్ట్‌లో ఇప్పటికీ ఉన్నాయి.

‘విచారణకు ట్రస్ట్ యొక్క విధానం పారదర్శకత మరియు బహిరంగత లేకపోవడం, సంబంధిత సమాచారాన్ని అందించడంలో వైఫల్యం మరియు 2019 నుండి నేటి వరకు ట్రస్ట్‌లో పనిచేసిన లోపభూయిష్ట క్లినికల్ గవర్నెన్స్ ప్రక్రియలను తెలివిగా గుర్తించడంలో వైఫల్యం.’

ఇడా మరణాన్ని కరోనర్ కార్యాలయానికి నివేదించడంలో సంస్థ ఎలా విఫలమైందనే దానిపై సాక్ష్యాలను విన్న తరువాత ‘ట్రస్ట్ డేటా యొక్క విశ్వసనీయత’ గురించి కరోనర్ ఆందోళన వ్యక్తం చేశారు.

ఇడా పుట్టిన తరువాత మూడున్నర నిమిషాల పాటు పునరుజ్జీవనం పొందింది, కాని కరోనర్ ఇది ‘పూర్తిగా పనికిరానిది’ అని చెప్పాడు. చిత్రపటం: సోదరుడు ఏతాన్ తో బేబీ ఇడా లాక్

మిస్టర్ అడిలీ ఇలా అన్నాడు: ‘ఇడా ఒక సాధారణ పిల్లవాడు, ఆమె డెలివరీ సమయంలో ఆక్సిజన్ లేకపోవడం వల్ల మరణం సంభవించింది, ముగ్గురు మంత్రసానిలు ఆమెకు హాజరైన స్థూల వైఫల్యం కారణంగా సంభవించింది. చిత్రపటం: తండ్రి ర్యాన్ లాక్ సోదరుడు ఏతాన్ తో బేబీ ఇడా లాక్

అతను వారి ‘లోపం ప్రక్రియను’ విమర్శించాడు మరియు ఆసుపత్రిలో ‘అస్తవ్యస్తమైన క్లినికల్ గవర్నెన్స్ ఏర్పాట్లు, రక్షణాత్మక వైఖరులు మరియు అనుచితమైన స్వీయ-అభినందనలు’ ఉన్నాయి.

మిస్టర్ అడిలీ ఇలా కొనసాగించారు: ‘ఇడా మరణానికి సంబంధించి ఇప్పటి వరకు ట్రస్ట్ నిర్వహించిన అన్ని పరిశోధనలు నైపుణ్యం లేనివి, ఉపరితలం, క్లుప్తంగా ఉన్నాయి, సమస్యలను గుర్తించడంలో విఫలమయ్యాయి మరియు సమాధానాలు లేకుండా కుటుంబాన్ని విడిచిపెట్టాయి మరియు 2015 కిర్కప్ నివేదిక ద్వారా గుర్తించబడిన అన్నీ ఉన్నాయి.

‘ట్రస్ట్ వద్ద నిరంతర సంస్కృతిని దృష్టిలో ఉంచుకుని, ఇది భద్రత మరియు రక్షణ సమస్యలు సరిగా పరిగణించబడవు, పారదర్శకంగా నిమగ్నమవ్వడం మరియు తరువాత పిల్లల మరణం మరియు ట్రస్ట్ ద్వారా తీవ్రమైన గాయానికి సంబంధించి అధికారికంగా పరిష్కరించబడవు. ‘

ఇడా కుటుంబానికి మద్దతు ఇచ్చే మంత్రసాని ఆమెకు అవసరమైన తప్పనిసరి శిక్షణ చేపట్టలేదని కరోనర్ చెప్పారు.

అటువంటి శిక్షణను పూర్తి చేయకపోవడం 2025 లో ట్రస్ట్‌లో ‘ఇప్పటికీ సమస్య’ అని ఆయన అన్నారు.

“ఆమె తప్పనిసరి శిక్షణను పూర్తి చేయని ఏ మంత్రసాని అయినా ఏ మంత్రసానినైనా తప్పనిసరి శిక్షణ పూర్తయిందని మరియు తేదీలో ఉండేలా తక్షణ చర్యలకు లోబడి ఉంటుందని నిర్ధారించడానికి ట్రస్ట్ బలమైన వ్యవస్థలను కలిగి లేదని ఇది నాకు ఆందోళన కలిగిస్తుంది” అని ఆయన చెప్పారు.

ఈ నివేదికను ఎన్‌హెచ్‌ఎస్ ఇంగ్లాండ్ మరియు ఎన్‌హెచ్‌ఎస్ లాంక్షైర్ మరియు సౌత్ కుంబ్రియా ఇంటిగ్రేటెడ్ కేర్ బోర్డ్‌లో కూడా ప్రసంగించారు.

మోరేకాంబే బే ఎన్‌హెచ్‌ఎస్ ఫౌండేషన్ ట్రస్ట్ యొక్క యూనివర్శిటీ హాస్పిటల్స్ చీఫ్ నర్సింగ్ ఆఫీసర్ టాబెతా డార్మోన్ ఇలా అన్నారు: ‘పిల్లవాడిని కోల్పోవడం విషాదకరమైనది మరియు ఇడా తల్లిదండ్రులు, కుటుంబం మరియు ప్రియమైనవారికి మా హృదయపూర్వక సంతాపం.

‘మేము కలిగించిన బాధకు మమ్మల్ని క్షమించండి. ‘మేము ఇడా మరియు ఆమె కుటుంబ సభ్యుల విఫలమయ్యామని మేము అంగీకరిస్తున్నాము మరియు మేము కొన్ని పనులు భిన్నంగా చేసి, త్వరగా, ఇడా నేటికీ ఇక్కడే ఉంటుంది.

‘ఇడా మరణంపై పరిశోధనలు 2019 నుండి నిర్వహించబడుతున్న విధానం ఫలితంగా ఇడా తల్లిదండ్రులు మరియు కుటుంబ సభ్యులకు కలిగే అదనపు కలత కూడా మేము గుర్తించాము. దాని కోసం, మమ్మల్ని క్షమించండి.

‘మేము కరోనర్ నుండి తీర్మానాలను చాలా తీవ్రంగా తీసుకుంటాము మరియు న్యాయ విచారణ సమయంలో గుర్తించిన అనేక మెరుగుదలలు చేసాము.

‘ఇది మరొక కుటుంబానికి జరగకుండా నిరోధించడానికి మేము చేయగలిగినదంతా చేస్తామని నిర్ధారించడానికి మేము గుర్తించిన అభ్యాసాన్ని జాగ్రత్తగా సమీక్షిస్తున్నాము.

‘ఇంకా చాలా పని చేయాల్సి ఉంది, మరియు మోరెకాంబే బే అంతటా మహిళలు మరియు కుటుంబాలకు ప్రసూతి సేవలను నిరంతరం మెరుగుపరచడానికి మా బృందాలు కట్టుబడి ఉన్నాయి.

‘ఇడా కుటుంబాన్ని బాధపెడుతున్నట్లు మరియు ప్రియమైనవారు అనుభూతి చెందుతారని మాకు తెలుసు.

‘మేము మంచిగా చేయాల్సిన అవసరం ఉందని మాకు తెలుసు, మరియు మేము విఫలమైన మార్గాల నుండి తెలుసుకోవడానికి మరియు భవిష్యత్తులో మేము అందించే సంరక్షణను మెరుగుపరచడానికి మేము ఏ రాయిని వదిలిపెట్టము.’